Приложение N 9. Заявление об изменении жилищных условий

Приложение N 9
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Внесение изменений в
учетные данные граждан, состоящих
на учете в качестве нуждающихся
в жилых помещениях"

                                  Главе администрации муниципального

                                  образования город-герой Новороссийск

                                 (наименование муниципального образования)

                                  _______________________________________

                                  (Ф.И.О. главы администрации

                                  муниципального образования)

                                  От гражданина(ки)

                                  _______________________________________

                                  (фамилия)

                                  _______________________________________

                                  (имя)

                                  _______________________________________

                                  (отчество)

                                  зарегистрированного(ой) по месту

                                  жительства по адресу:

                                  _______________________________________

                                  (почтовый индекс, населенный пункт,

                                   улица, номер дома, корпуса, квартиры)

                                   работающего(ей) в

                                   ______________________________________

                                  (полное наименование предприятия,

                                   учреждения, организации)

                                   в должности

                                   ______________________________________

                                   номера телефонов: домашнего

                                   ______________________________________

                                   мобильного ___________________________,

                                   рабочего _____________________________.

                              Заявление

                   об изменении жилищных условий

   На основании (в соответствии (в связи) с)_________________________________

произошли следующие изменения моих жилищных условий:

   1) связанные с занимаемым мною (моей семьей) / моим подопечным

__________________________________________ / принадлежащим мне / мне и членам

(фамилия, имя, отчество полностью)

моей семьи / моему подопечному ______________________________________________

(фамилия отчество полностью)

жилым помещением (ненужное вычеркнуть:

N	Показатель	До изменения жилищных условий	Дата изменения жилищных условий	После изменения жилищных условий
1	вид жилого помещения
2	Собственник жилого помещения
3	Целевое использование жилищного фонда
4	Размер общей площади (кв. м)
5	Количество отдельных (изолированных) комнат (ед.)
6	Степень благоустройства (част. удоб./благоустр.)
7	Наличие решения уполномоченного органа о признании жилого помещения непригодным для проживания (есть/нет)
8	Отчуждение жилого помещения (адрес)
9	Перевод жилого помещения в нежилое (кв. м общей площади)
10	Изменение порядка пользования жилым помещением (кв. м/чел.)

2) связанных с изменением количества и (или) статуса лиц, проживающих в жилом помещении:

N	Показатель	До изменения жилищных условий	Дата изменения жилищных условий	После изменения жилищных условий
1	Количества лиц, проживающих в жилом помещении (чел,)
2	Статус лиц, (фамилия, имя, отчество)

   Я (и вышеуказанные дееспособные члены моей семьи) даю (даем)

согласие на получение уполномоченным органом по учету любых данных,

необходимых для проверки представленных мною сведений и восполнения

отсутствующей информации, от соответствующих федеральных, краевых

органов государственной власти и органов местного самоуправления,

организаций всех форм собственности, а также на обработку и

использование моих (наших) персональных данных.

   Я (мы) предупреждены) о последствиях, предусмотренных частью

1 статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации, наступающих

при выявлении в представленных документах сведений, не соответствующих

действительности, а также об ответственности, предусмотренной

статьей 327 Уголовного кодекса Российской Федерации, за подделку

документов.

Приложение:

_____________________________ документов, необходимых для рассмотрения

заявления, на ______________ листах.

                                  Подписи заявителя и всех дееспособных

                                  членов его семьи

                                  _____________________________________

                                  (Ф.И.О.)

                                  _____________________________________

                                  (Ф.И.О.)

                                  Место для оттиска штампа о дате и

                                  времени принятия заявления со всеми

                                  необходимыми документами

                                  "___"______________ _______ г.

Заместитель главы муниципального образования

А.В. Служалый