Приложение N 4. Заявление об учете права на внеочередное обеспечение жильем

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Внесение изменений в
учетные данные граждан, состоящих
на учете в качестве нуждающихся
в жилых помещениях"

                                  Главе администрации муниципального

                                  образования город-герой Новороссийск

                                 (наименование муниципального образования)

                                  _______________________________________

                                  (Ф.И.О. главы администрации

                                  муниципального образования)

                                  От гражданина(ки)

                                  _______________________________________

                                  (фамилия)

                                  _______________________________________

                                  (имя)

                                  _______________________________________

                                  (отчество)

                                  зарегистрированного(ой) по месту

                                  жительства по адресу:

                                  _______________________________________

                                  (почтовый индекс, населенный пункт,

                                   улица, номер дома, корпуса, квартиры)

                                   работающего(ей) в

                                   ______________________________________

                                  (полное наименование предприятия,

                                   учреждения, организации)

                                   в должности

                                   ______________________________________

                                   номера телефонов: домашнего

                                   ______________________________________

                                   мобильного ___________________________,

                                   рабочего _____________________________.

                               Заявление

             об учете права на внеочередное обеспечение жильем

   В связи с ____________________________________________________________

            (указать причину)

прошу учесть право на внеочередное обеспечение жильем мое/членов моей

семьи/моего (моей) подопечного (ой)______________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

в том числе:

N	Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи / подопечного заявителя	Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

по категории ____________________________________________________________

(наименование категории граждан, имеющих право на внеочередное

обеспечение жильем)

N	Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи / подопечного заявителя	Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

по категории ____________________________________________________________

(наименование категории граждан, имеющих право на внеочередное

обеспечение жильем)

   Я (и вышеуказанные дееспособные члены моей семьи) даю (даем) согласие

на получение уполномоченным органом по учету любых данных, необходимых

для проверки представленных мною сведений и восполнения отсутствующей

информации, от соответствующих федеральных, краевых органов государственной

власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм

собственности, а также на обработку и использование моих (наших)

персональных данных.

   Я (мы) предупреждены) о последствиях, предусмотренных частью 1

статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации, наступающих при

выявлении в представленных документах сведений, не соответствующих

действительности, а также об ответственности, предусмотренной статьей 327

Уголовного кодекса Российской Федерации, за подделку документов.

Приложение:

_____________________________ документов, необходимых для рассмотрения

заявления, на ______________ листах.

                                  Подписи заявителя и всех дееспособных

                                  членов его семьи

                                  _____________________________________

                                  (Ф.И.О.)

                                  _____________________________________

                                  (Ф.И.О.)

                                  Место для оттиска штампа о дате и

                                  времени принятия заявления со всеми

                                  необходимыми документами

                                  "___"______________ _______ г.

Заместитель главы муниципального образования

А.В. Служалый