Приложение N 1. Заявление о признании гражданина и членов его семьи малоимущими в целях принятия на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Приложение N 1
к административному регламенту

                                     Главе Кропоткинского городского

                                     поселения Кавказского района

                                     _______________________________

                                               (Ф.И.О.)

                                     _______________________________

                                              (фамилия)

                                     _______________________________

                                                (имя)

                                     _______________________________

                                              (отчество)

                                     зарегистрированного по месту

                                     жительства

                                     по адресу:_____________________

                                     номера телефонов:

                                     домашнего _____________________,

                                     мобильного ____________________,

                                     рабочего ______________________

Заявление
о признании гражданина и членов его семьи малоимущими в целях принятия на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Прошу признать малоимущими меня / мою семью из _____ человека, проживающих совместно со мной, в том числе:

N п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя и членов его семьи полностью	Дата рождения (число, месяц, год)	Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю	Примечание

Я (и вышеуказанные дееспособные члены моей семьи) даю (даем) согласие на получение уполномоченным органом по учету любых данных, необходимых для проверки предоставленных мною (нами) сведений, и восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих (наших) персональных данных.

Я (мы) предупрежден (а) (ы) о последствиях, предусмотренных статьей 13 Закона Краснодарского края от 29 декабря 2009 года N 1890-КЗ "О порядке признания граждан малоимущими в целях принятия их на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях", при выявлении указанных мною (нами) неполных сведений или сведений не соответствующих действительности.

В соответствии со статьей 11 Закона Краснодарского края от 29 декабря 2009 года N 1890-КЗ "О порядке признания граждан малоимущими в целях принятия их на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях" прилагаю (ем) следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ ___________

2. _________________________________________________________________________ ___________

3. _________________________________________________________________________ ___________

4. _________________________________________________________________________ ___________

5. _________________________________________________________________________ ___________

6. _________________________________________________________________________ ___________

7. _________________________________________________________________________ ___________

8. _________________________________________________________________________ ___________

9. _________________________________________________________________________ ___________

10. _________________________________________________________________________ ___________

11. _________________________________________________________________________ ___________

12. _________________________________________________________________________ ___________

13. _________________________________________________________________________ ___________

                                         Подписи заявителя и всех

                                    дееспособных членов его семьи

                        _________________________________________

                            (подпись)      (Фамилия, инициалы)

                        _________________________________________

                            (подпись)      (Фамилия, инициалы)

                        _________________________________________

                            (подпись)      (Фамилия, инициалы)

                        _________________________________________

                            (подпись)      (Фамилия, инициалы)

Дата _____ ________________ _______ года ______ час _____ мин ______