Приложение 4. Акт о демонтаже и (или) перемещении самовольно установленного (размещенного) элемента благоустройства

Приложение 4
к приложению решения Городского
Собрания Сочи
от 31.10.2017 г. N 194

Акт N ____ о демонтаже и (или) перемещении
самовольно установленного (размещенного) элемента благоустройства

                                                           Утверждаю

                           Председатель комиссии по приемке работ по

                      размещению элементов благоустройства на фасаде

                    здания, строения, сооружения, осуществленных при

                       его капитальном ремонте по ___________ району

                                                         города Сочи

                                   __________________ (ФИО, подпись)

                                                    от _____________

Акт N
о демонтаже и (или) перемещении самовольно установленного (размещенного) элемента благоустройства

"__" __________ ____ г.                               Город Сочи

В соответствии с решением Комиссии по пресечению самовольной

установки (размещения) элементов благоустройства (далее - Комиссия)

принято решение о демонтаже элемента благоустройства

___________________________________________________________________

________________________________________, расположенного по адресу:

В присутствии членов Комиссии:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

                           (ФИО, должность)

и _________________________________________________________________

      (Ф.И.О., подпись владельца элемента благоустройства)

произведен принудительный демонтаж самовольно установленного

(размещенного) элемента благоустройства

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

             (Наименование элемента благоустройства)

изготовленного из

___________________________________________________________________

расположенного по адресу

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Демонтаж самовольно установленного (размещенного) элемента

благоустройства произведен

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

 (Ф.И.О. или наименование лица, осуществившего демонтаж элемента)

на основании Акта выявления элемента благоустройства, обладающего

признаками самовольно установленного (размещенного) элемента,

от _________ N ________,

Уведомления о демонтаже элемента самовольно установленного

(размещенного) элемента благоустройства от ____________ N _______.

Уникальный идентификационный номер элемента

благоустройства:                           _________________________

Внешнее состояние элемента благоустройства на момент демонтажа:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Демонтированный самовольно установленный (размещенный) элемент

благоустройства помещен

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                                (Адрес)

и передан на ответственное

хранение                  __________________________________________

____________________________________________________________________

  (Наименование организации, уполномоченной на хранение, Ф.И.О.,

            должность лица, принявшего на хранение)

Настоящий акт составлен в пяти экземплярах и вручен (направлен):

в администрацию ________________________________ района города Сочи;

владельцу элемента благоустройства (гражданину или юридическому лицу)

                                                 (если известен);

____________________________________________________________________

  (указывается уполномоченный на содержание объекта благоустройства

                               орган)

____________________________________________________________________

       (Указывается организация, уполномоченная на демонтаж)

____________________________________________________________________

        (Наименование лица, принявшего элемент на хранение)

С актом ознакомлен:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

        (Ф.И.О., подпись, владельца элемента благоустройства)

Председатель Комиссии:  ____________________________________________

                                           (Подпись)

Члены Комиссии:     ________________________________________________

                    ________________________________________________

                                         (Подпись)

Лицо, принявшее элемент благоустройства на

хранение:                                 __________________________

                                                   (Подпись)