Приложение N 1

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление информации
об организации общедоступного
и бесплатного дошкольного,
начального общего, основного
общего, среднего общего
образования, а также дополнительного
образования в образовательных
организациях, расположенных на
территории муниципального
образования Начальнику
управления образования
(Руководителю МОО)

                                ____________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                                от__________________________________

                                          (Ф.И.О. заявителя)

                                зарегистрированного по адресу: _____

                                ____________________________________

                                телефон: ___________________________

                                e-mail:____________________________

Заявление
о предоставлении информации об организации общедоступного и бесплатного дошкольного, начального общего, основного общего, среднего общего образования, а также дополнительного образования в образовательных организациях, расположенных на территории муниципального образования

 Прошу предоставить следующие сведения об организации образования в

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________:

      (полное наименование образовательной организации)

1.________________________________________________________________

2.________________________________________________________________

 (перечень запрашиваемых сведений об организации образования в МОО)

Способ получения информации (необходимое отметить):

 При обращении за муниципальной услугой в филиал ГАУ КК "МФЦ КК"

в городе Новороссийске:

лично в филиале ГАУ КК "МФЦ КК" в городе Новороссийске

(поставить любой знак в квадрате);

 При обращении за муниципальной услугой в управление образования,

либо МОО:

по электронной почте (поставить любой знак в квадрате);

по телефону, посредством автоматизированной отправки сообщения

(поставить любой знак в квадрате);

получение ответа на бумажном носителе лично заявителем в органе,

либо МОО (поставить любой знак в квадрате);

Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

В соответствии с Федеральным законом

от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"

даю свое согласие управлению образования/МОО на обработку моих

персональных данных, указанных в заявлении, а также их передачу

в электронной форме по открытым каналам связи сети Интернет в

государственные и муниципальные органы и долгосрочное использование

в целях предоставления муниципальной услуги согласно действующего

законодательства Российской Федерации. Настоящее согласие может

быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты подачи

мной заявления об отзыве. С порядком подачи заявления в

электронном виде ознакомлен.

"_______" ________________________ 20_____ г.

"_____" ч. "_______" мин.

        (дата и время подачи заявления)

_____________________/_________________________________________

 (подпись заявителя)              (полностью Ф.И.О.)

И.о. начальника управления образования

Е.В. Дрюмя