Приложение. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке нежилого помещения в многоквартирном жилом доме на территории муниципального образования город-курорт Сочи

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Согласование переустройства
и (или) перепланировки нежилого
помещения в многоквартирном
жилом доме на территории
муниципального образования
город-курорт Сочи"

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке нежилого помещения в многоквартирном жилом доме на территории муниципального образования город-курорт Сочи

В _______________________________________________________________

           (наименование органа местного самоуправления

_________________________________________________________________

                   муниципального образования)

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке нежилого помещения в многоквартирном жилом доме на территории муниципального образования город-курорт Сочи

от _______________________________________________________________

              (указывается арендатор, либо собственник

__________________________________________________________________

      нежилого помещения, либо собственники нежилого помещения,

__________________________________________________________________

   находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,

__________________________________________________________________

  если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен

__________________________________________________________________

     в установленном порядке представлять их интересы)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты

документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан),

место жительства, номер телефона: для представителя физического лица

указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая

форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество

лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с

указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и

прилагаемого к заявлению.

Место нахождения нежилого помещения:

____________________________________________________________________

      (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

____________________________________________________________________

      муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус,

____________________________________________________________________

                         строение, этаж)

Собственник(и) нежилого помещения:__________________________________

____________________________________________________________________

Прошу разрешить ____________________________________________________

            (переустройство, перепланировку, переустройство и

                 перепланировку - нужное указать)

нежилого помещения, занимаемого на основании _______________________

____________________________________________________________________

(права собственности, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или)

перепланировки нежилого помещения в многоквартирном жилом доме на

территории муниципального образования город-курорт Сочи.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__"_______ 20__ г.

по "__"__________ 20__ г.

   Режим производства ремонтно-строительных работ с ________ до ______

часов в ________________ дни ________________________________________

   Обязуюсь:

   осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

   обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

   осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного

режима проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)__________________________________________________________________

     (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

    на переустраиваемое и (или) перепланируемое нежилое помещение

_________________________________________на ___________ листах;

   (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки

нежилого помещения на ______ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого (переустроенного) и (или)

перепланируемого (перепланированного) нежилого помещения на ______ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки нежилого

помещения (представляется в случаях, если такое нежилое помещение или

дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории

или культуры) на _________ листах;

5) иные документы: _____________________________________________.

                     (доверенности, выписки из уставов и др.)

Настоящим заявлением выражаю согласие на обработку моих персональных

данных, а также персональных данных (Ф.И.О. несовершеннолетнего) в

целях предоставления мне муниципальной услуги.

Подписи лиц, подавших заявление<*>:

___ ___________ 20__ г. __________________ ______________________________

     (дата)            (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

___ ___________ 20__ г. __________________ ______________________________

     (дата)            (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

___ ___________ 20__ г. __________________ ______________________________

     (дата)            (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

------------------------

<*> При пользовании нежилым помещением на праве собственности заявление

подписывается собственником (собственниками) помещения.

_____________________________________________________________________

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" ________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления ________________________________

Выдана расписка в получении документов "__" ___________ 20__ г. N ___

Расписку получил "___" _________ 20_г.

____________________________________________________________________

                  (подпись заявителя)

____________________________________________________________________

                     (должность,

_______________________________________________ ____________________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)     (подпись)