Приложение N 2. Форма заявления

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления администрацией муниципального
образования услуги по предоставлению
гражданам информации об очередности предоставления
жилых помещений на условиях социального найма

Форма заявления

                                    Начальнику управления жилищной политики

                                    администрации муниципального

                                    образования город Новороссийск

                                    _______________________________________

                                    от гражданина(ки) _____________________

                                                           (фамилия)

                                    _______________________________________

                                                    (имя)

                                    _______________________________________

                                                   (отчество)

                                    зарегистрированного(ой) по месту

                                    жительства по адресу:

                                    _______________________________________

                                    (почтовый индекс, населенный пункт,

                                    _______________________________________

                                     улица, номер дома, корпуса, квартиры)

                                     тел. _________________________________

                                     паспорт серия _____ номер ____________

                                     выдан ________________________________

                                     дата выдачи __________________________

Заявления

   Прошу выдать справку об очередности в списке граждан, категорий муниципальной

подведомственности, состоящих на учете в качестве нуждающихся в жилых

помещениях, предоставляемых по договорам социального найма в муниципальном

образовании город Новороссийск, мне/моей семье из человек, состоящих на

учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по

договорам социального найма в муниципальном образовании город

Новороссийск совместно со мной, в том числе:

п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя и членов его семьи полностью	Дата рождения (число, месяц, год)	Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю	Примечание

   Я индивидуально/ с указанными членами моей семьи принят на учет

в качестве нуждающегося/нуждающихся в жилом помещении.

   Я являюсь членом семьи и состою совместно с (в составе семьи)

_______________________________________________ на учете в качестве

нуждающихся в жилых помещениях.

   Сообщаю о наличии/отсутствии документа, подтверждающего принятие

на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях по списку граждан

_____________________________________________________.

   Сообщаю о наличии/ отсутствии документа, подтверждающего прохождение

перерегистрации граждан, состоящих на учете в качестве нуждающихся

в жилых помещениях, ____________________________________________________.

   Сообщаю о наличии/ отсутствии сведений о перемене фамилии, имени,

отчества _____________________________________________________.

   Сообщаю о наличии/ отсутствии сведений об изменении адреса

регистрации по месту жительства _____________________________________

_______________________.

   Я (и указанные дееспособные члены моей семьи) даю (даем) согласие

на получение уполномоченным органом местного самоуправления любых

данных, необходимых для проверки представленных мною сведений и

восполнения соответствующей информации, от соответствующих федеральных,

краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления,

организаций всех форм собственности, а также на обработку и

использование моих (наших) персональных данных.

   Я (и указанные дееспособные члены моей семьи) предупрежден(ы)

о последствиях, предусмотренных частью 1 статьи 56 Жилищного кодекса

Российской Федерации, наступающих при выявлении в представленных

документах сведений, не соответствующих действительности, а также

об ответственности, предусмотренной статьей 327 Уголовного кодекса

Российской Федерации, за подделку документов.

Приложение: _________________ документов, необходимых для рассмотрения

заявления, на ____________________ листах.

Подписи заявителя и всех дееспособных членов его семьи

Место для оттиска штампа         __________________________________

о дате и времени принятия                    (Ф.И.О.)

заявления со всеми               __________________________________

необходимыми документами                     (Ф.И.О.)

                                 __________________________________

                                             (Ф.И.О.)

                                   "_______" __________ г.

Заместитель главы муниципального образования

А.В. Служалый