Приложение N 2. Анкета участника в конкурсном отборе кандидатов в резерв управленческих кадров администрации

Приложение N 2
к положению о резерве
управленческих кадров
администрации города Сочи

Анкета

1.	Фамилия				Место для фотографии
	Имя
	Отчество

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены)
9. Были ли Вы судимы, когда и за что (заполняется при поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации)
10. Привлекались ли Вы к административной ответственности за последние 3 года (когда, за что, какое решение принято)
11. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

12. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.). При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
Месяц и год		Должность с указанием организации	Основные должностные обязанности (кол-во подчиненных)	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

13. Исполняли ли вы обязанности вышестоящего руководителя в его отсутствие? (При заполнении данного пункта необходимо именовать должность временного замещения, основные должностные обязанности и количество подчиненных)
14. Проектная деятельность
Месяц и год		Наименование проекта, уровень (федеральный, региональный, местный)						Роль (руководящая, координирующая)
начала	окончания
15. Навыки работы с компьютером:
Вид программного обеспечения			Степень владения				Название конкретных программных продуктов, с которыми приходилось работать
			владею свободно	имею общее представление		не работал
Текстовые редакторы
Электронные таблицы
Правовые базы данных
Специальные программные продукты
Операционные системы

16. Наличие ключевых умений и навыков
17. Личные качества

18. Участие в работе коллегиальных, совещательных органов, членство в общественных, общественно-политических организациях
Месяц и год		Наименование органа (организации)	Роль (статус, должность)
начала	окончания

19. Принимаете ли Вы участие в деятельности коммерческих организаций на платной основе; владеете ли ценными бумагами, акциями, долями участия в уставных капиталах организации (информацию необходимо представить на дату заполнения анкеты)

20. Государственные награды, иные награды и знаки отличия и иные виды поощрения

21. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие. Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

22. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство
				(фамилия, имя, отчество,
с какого времени они проживают за границей)
23. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)
24. Отношение к воинской обязанности и воинское звание
25. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона, e-mail (либо иной вид связи)
26. Паспорт или документ, его заменяющий
			(серия, номер, кем и когда выдан)
27. Наличие заграничного паспорта
			(серия, номер, кем и когда выдан)
28. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется)
29. ИНН (если имеется)
30. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе
31. Кем рекомендуется в резерв управленческих кадров

Фамилия, имя, отчество (полностью)	Место работы, должность	Контактная информация номер стационарного рабочего телефона; номер мобильного телефона и т.д.

Мне известно, что сообщение о себе в анкете недостоверных либо заведомо ложных сведений повлечет отказ от участия в отборе и от включения в резерв управленческих кадров администрации города Сочи.

Об изменении анкетных данных обязуюсь в течение 10 рабочих дней информировать комиссию при главе города Сочи по формированию и подготовке резерва управленческих кадров администрации города Сочи. Мне известно, что непредставление (несвоевременное представление) актуальных анкетных данных повлечет исключение из резерва управленческих кадров администрации города Сочи.

Настоящим подтверждаю, что комиссия при Главе города Сочи по формированию и подготовке резерва управленческих кадров администрации города Сочи не несет передо мной обязательств по назначению меня на управленческую должность.

Я согласен (согласна) добровольно участвовать в конкурсных и оценочных процедурах в рамках проводимого отбора кандидатов в резерв управленческих кадров администрации города Сочи.

Я согласен (согласна) добровольно оплачивать все расходы за свой счет (в том числе транспортные услуги и услуги, связанные с наймом жилья), связанные с участием в конкурсных и оценочных процедурах в рамках проводимого отбора кандидатов в резерв управленческих кадров администрации города Сочи и нахождением в резерве управленческих кадров администрации города Сочи (в том числе получение высшего и дополнительного профессионального образования).

На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).

"__" __________ 20__ г. Подпись ________________ ФИО

М.П.

Директор департамента муниципальной службы и кадровой политики администрации города Сочи

И.В. Владимирская