Приложение N 1. Заявление о заключении соглашения

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 25 октября 2017 г. - Постановление Администрации г. Ростова-на-Дону от 17 октября 2017 г. N 1010

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к административному регламенту
N АР-323-20
(с изменениями от 17 октября 2017 г.)

 Главе администрации         либо         Директору Департамента

_______________ района                    имущественно-земельных

города Ростова-на-Дону                       отношений города

                                              Ростова-на-Дону

                           Заявление

   о  заключении  соглашения  о  перераспределении  земель  и (или)

земельных  участков,  находящихся в муниципальной собственности или

государственная   собственность   на   которые  не  разграничена, и

земельных участков, находящихся в частной собственности

___________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица)

ИНН _____________________________ СНИЛС ___________________________

свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

серия _______ номер _____________ выдано _________________________,

ОГРН _________________________ дата присвоения ___________________.

Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя: __________

серия _______ номер _____________ дата выдачи ____________________,

выдан ____________________________________________________________.

В лице ___________________________________________________________,

действующего на основании ________________________________________,

                               (доверенности, устава или др.)

телефон (факс) заявителя _________________________________________,

                                       (при наличии)

телефон представителя заявителя __________________________________.

                                       (при наличии)

Место нахождения заявителя (для юридического лица) _______________.

Место жительства заявителя (для физического лица) ________________.

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты заявителя _________.

   Прошу  заключить  соглашение  о перераспределении земель и (или)

земельных участков, находящихся в муниципальной  собственности  или

государственная   собственность   на  которые  не  разграничена,  и

земельных участков, находящихся в частной собственности.

1. Реквизиты утвержденного проекта межевания территории ___________

___________________________________________________________________

 (если перераспределение земельных участков планируется осуществить

              в соответствии с данным проектом)

2. Кадастровый номер   земельного   участка   (кадастровые   номера

земельных   участков),   перераспределение   которых    планируется

осуществить

___________________________________________________________________

3. Иные сведения: _________________________________________________

   Результат  муниципальной  услуги  прошу  предоставить  (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

| |- в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

|-|

| |- в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи

|-|  документов.

| |- в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

|-|

| |- в виде электронного документа посредством электронной почты.

\-/

Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

Заявитель: _______________________________________ ________________

               (Ф.И.О. заявителя, должность;          (подпись)

            Ф.И.О. представителя юридического

                   или физического лица)

"____" ___________ 20__ года

   Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною

лица,  на  обработку  персональных  данных  (сбор,  систематизацию,

накопление,    хранение,    уточнение    (обновление,   изменение),

использование, распространение(в том числе передачу), обезличивание,

блокирование, уничтожение  персональных  данных,   а   также   иных

действий, необходимых для обработки персональных  данных  в  рамках

предоставления    муниципальной    услуги),    в    том   числе   в

автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе, в

целях предоставления муниципальной услуги _________________________

Документы прилагаются*

___________

* При  отправке  по  почте  документы  направляются  в  адрес ДИЗО,

администрации   района   города   Ростова-на-Дону  ценным  почтовым

отправлением с описью вложения и с уведомлением о вручении. В описи

указывается:   наименование   документа,   номер   и  дата  выдачи,

количество листов, оригинал или копия, количество экземпляров.