Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 24.03.2016 N 289

			Заместителю главы Администрации города - директору Департамента социальной защиты населения города Ростова-на-Дону
			(Ф.И.О.)
			(Ф.И.О. заявителя)
			Место жительства
						(почтовый индекс, адрес)
			контактный телефон
			адрес электрон. почты
Жалоба
1. Наименование органа, должностного лица органа или муниципального служащего предоставляющего муниципальную услугу
2. Обжалуемые решения, действия (бездействия) органа, должностного лица органа или муниципального служащего предоставляющего муниципальную услугу
3. Наименование услуги
4. Доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением, действием (бездействием) органа, должностного лица органа или муниципального служащего предоставляющего муниципальную услугу
5. Ответ на жалобу прошу направить (нужное подчеркнуть):					1. Лично (при посещении УСЗН либо УМФЦ)
					2. По электронной почте
					3. В письменном виде по почте
Заявитель, подавший обращение (жалобу):
	(дата)			(Ф.И.О., подпись)
Отметка специалиста о приеме обращения (жалобы):
	(дата)			(Ф.И.О., подпись)