Приложение N 1. Форма заявки на заключение соглашения об осуществлении деятельности на территории опережающего социально-экономического развития "Гуково"

Приложение N 1
к Порядку заключения соглашения
об осуществлении деятельности
на территории опережающего
социально-экономического
развития "Гуково"

Форма заявки

В наблюдательный совет территории опережающего социально-экономического развития "Гуково"

от

(наименование юридического лица)

Заявка на заключение соглашения об осуществлении деятельности на территории опережающего социально-экономического развития "Гуково"

Прошу заключить соглашение об осуществлении деятельности на территории опережающего социально-экономического развития "Гуково"

с

.

(наименование юридического лица)

Информация о юридическом лице и характеристики инвестиционного проекта:

Заявитель

Место нахождения организации

ИНН

ОГРН

Контактное лицо

Телефон

Адрес электронной почты

Наименование инвестиционного проекта (далее - проект)

Вид экономической деятельности по проекту согласно ОКВЭД

Характер проекта (строительство с "нуля", реконструкция, модернизация, выпуск новой продукции на действующем производстве, расширение действующего производства, иное)

Цель проекта и краткое описание его сути с указанием проектной годовой мощности в натуральном и денежном выражении

Степень проработанности проекта (дата и уровень принятия решения о необходимости реализации проекта, степень готовности проектной документации (наличие заключений государственной экспертизы), ранее проведенные и осуществляемые в настоящее время мероприятия по реализации проекта, наличие формы предоставленной государственной поддержки в рамках реализации проекта)

Количество создаваемых рабочих мест

Планируемая сумма инвестиций в проект

Степень обеспеченности финансирования проекта (документально подтвержденные источники финансирования), процент от общей стоимости проекта

Структура инвестиционных затрат и степень их освоения:

капитальные затраты, в том числе:

проектирование

приобретение земли

приобретение основных средств

строительно-монтажные работы

прочие расходы в инвестиционной фазе

инвестиции в оборотный капитал

Сроки реализации проекта (период вложения инвестиций в основной капитал), в том числе основных его этапов:

прединвестиционные исследования, разработка проектной документации/бизнес-плана

получение согласующей и разрешительной документации

Строительство:

закупка и поставка оборудования

запуск проекта (ввод в эксплуатацию)

выход на проектную мощность

Площадь запрашиваемого участка (кв. м)

минимальная длина (м)

минимальная ширина (м)

Вид производства

Класс опасности производства, в том числе пожароопасность

Необходимая санитарно-защитная зона (м)

Потребности электроснабжения:

МВт

категория надежности

Потребности газоснабжения:

куб. м/год

куб. м/час

давление

Потребности водоснабжения:

общая (куб. м/сутки)

питьевая (куб. м/сутки)

техническая (куб. м/сутки)

Потребность водоотведения хозяйственно-бытовых стоков (куб. м/сутки)

Потребность водоотведения ливневых вод (л/с)

Планируемый грузооборот автотранспорта (автомобилей/сутки, грузоподъемность)

Потребность в ж/д пути (грузооборот вагон/сутки)

Дополнительные условия (при наличии)

Приложение:

1. Основные показатели инвестиционного проекта по форме согласно приложению N 2

к настоящему Порядку на

л. в 1 экз.

2. Бизнес-план инвестиционного проекта с учетом требований согласно приложению N 3

к настоящему Порядку на

л. в 1 экз.

3. Копии учредительных документов на

л. в 1 экз.

4. Документ, подтверждающий отсутствие в составе учредителей Заявителя градообразующей организации моногорода Гуково либо ее подразделений и (или)

дочерних предприятий на

л. в 1 экз.

5. Документ, подтверждающий что в результате реализации инвестиционного проекта Заявителя не предусматривается исполнение контрактов, заключенных с градообразующей организацией моногорода Гуково или ее дочерними организациями, и (или) получение выручки от реализации товаров, оказания услуг градообразующей организации моногорода Гуково или ее дочерним организациям в объеме, превышающем 50 процентов всей выручки, получаемой от реализации товаров (услуг), произведенных (оказанных) в результате реализации инвестиционного проекта Заявителя;

документ, подтверждающий что реализация инвестиционного проекта Заявителя не предусматривает привлечения иностранной рабочей силы в количестве, превышающем

25 процентов общей численности работников на

л. в 1 экз.

6. Сведения, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц

(в случае предоставления юридическим лицом), на

л. в 1 экз.

7. Информация о постановке Заявителя на учет в налоговом органе на территории моногорода Гуково (в случае предоставления юридическим лицом)

на

л. в 1 экз.;

8. Информация об исполнении налогоплательщиком (плательщиком сбора, налоговым агентом) обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов процентов (в случае

предоставления юридическим лицом) на

л. в 1 экз.

9. Информация о состоянии расчетов по страховым взносам, пеням и штрафов

(в случае предоставления юридическим лицом) на

л. в 1 экз.

10. Информация об отсутствии возбуждения в отношении Заявителя производства по делу о несостоятельности (банкротстве) и (или) реорганизации или ликвидации юридического лица в соответствии с законодательством Российской Федерации

(в случае предоставления юридическим лицом) на

л.

11. Справка с указанием среднесписочной численности работников юридического лица за последние 3 года (либо за период его существования, если оно существует менее 3 лет), выданная органом государственной статистики (для малых предприятий - заверенная руководителем организации) (для юридических лиц, имеющих до принятия постановления Правительства Российской Федерации от 28.01.2016 N 45 действующие производственные мощности на территории опережающего социально-экономического

развития "Гуково") на

л. в 1 экз.

Достоверность сведений гарантирую.

Руководитель

юридического лица

Ф.И.О.

(подпись)

М.П.