Приложение N 4. Заявление о согласии в зачете денежных средств по арендной плате за земельные участки с одного арендатора земельного участка на другого арендатора

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 31 января 2018 г. - Постановление Администрации г. Ростова-на-Дону от 24 января 2018 г. N 66

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
к административному регламенту N АР-312-20
(с изменениями от 24 января 2018 г.)

Директору Департамента имущественно-земельных отношений города Ростова-на-Дону

Заявление о согласии в зачете денежных средств по арендной плате за земельные участки с одного арендатора земельного участка на другого арендатора

(полное наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица)

ИНН

СНИЛС

паспорт: серия

номер

дата выдачи

,

выдан

,

свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

серия

номер

дата выдачи

,

ОГРН

дата присвоения

,

р/с

,

в банке

,

БИК

ОКПО

ОКВЭД

,

корр./сч

,

В лице

,

действующего на основании

,

(доверенности, устава или др.)

тел. (факс) заявителя (при наличии)

,

тел. представителя заявителя (при наличии)

,

адрес регистрации заявителя

,

почтовый адрес и (или) адрес электронной почты

.

Не возражаю против зачета денежных средств, оплаченных

(указать полное наименование организации или Ф.И.О. физического лица, ИНН)

(указать нужное: платежным поручением или квитанцией, номер, дату и сумму оплаты)

по договору аренды земельного участка N

от

года.

Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок V):

в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи документов;

в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

в виде электронного документа посредством электронной почты.

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальной услуги), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе, в целях предоставления муниципальной услуги

Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

Заявитель:

(Ф.И.О. заявителя, Ф.И.О. представителя юридического лица)

(подпись)

"

"

20

года

М.П.

Документы прилагаются*

* При отправке по почте документы направляются в адрес ДИЗО ценным почтовым отправлением с описью вложения и с уведомлением о вручении. В описи указывается: наименование документа, номер и дата выдачи, количество листов, оригинал или копия, количество экземпляров.