Приложение N 2. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Государственной жилищной
инспекцией Ростовской области
государственной услуги "Лицензирование
деятельности по управлению
многоквартирными домами, осуществляемой
юридическими лицами и индивидуальными
предпринимателями"

Форма

В Государственную жилищную инспекцию Ростовской области

Заявление о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Прошу предоставить лицензию на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными

домами управлению многоквартирными домами

Для юридического лица:

Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы:

ОГРН:

ИНН:

КПП:

Документ, подтверждающий внесение сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ:

серия

N

дата:

Документ, подтверждающий постановку юридического лица на учет в налоговом органе:

серия

N

дата:

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию:

Адрес места нахождения юридического лица (из учредительных документов) (с указанием почтового индекса, муниципального образования (для города Ростова-на-Дону - района в городе)

Контактный телефон, факс, e-mail:

Для индивидуального предпринимателя:

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность):

серия

номер

выдан

(когда, кем)

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса, муниципального образования (для города Ростова-на-Дону - района в городе)

(указывается в соответствии с адресом места регистрации)

ОГРН:

ИНН:

Документ, подтверждающий внесение сведений об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП:

серия

N

дата:

Документ, подтверждающий постановку индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе:

серия

N

дата:

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию:

Контактный телефон, факс, e-mail:

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты госпошлины (с указанием даты, номера и суммы)

Реквизиты квалификационного аттестата должностного лица соискателя лицензии:

(номер, дата выдачи)

Сведения о сайтах в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" и (или) об официальных печатных средствах массовой информации, в которых соискатель лицензии раскрывает информацию о своей деятельности в соответствии с требованиями к раскрытию информации, установленными частью 10 статьи 161 Жилищного кодекса Российской Федерации*:

Подтверждаю, что: - у должностного лица, выступающего в качестве единоличного исполнительного органа соискателя лицензии, отсутствует неснятая или непогашенная судимость за преступления в сфере экономики, преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления; - в реестре лиц, осуществлявших функции единоличного исполнительного органа лицензиата, лицензия которого аннулирована, а также лиц, на которых уставом или иными документами лицензиата возложена ответственность за соблюдение требований к обеспечению надлежащего содержания общего имущества в многоквартирном доме и в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, индивидуальных предпринимателей, лицензия которых аннулирована и (или) в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, отсутствует информация о должностном лице соискателя лицензии; - в сводном федеральном реестре лицензий отсутствует информация об аннулировании лицензии, ранее выданной соискателю лицензии. Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме:

(да/нет, адрес электронной почты)

Я,

(фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на обработку, передачу и использование моих персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным частью 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

Приложение: - копия квалификационного аттестата;

- опись документов.

дата заполнения "

"

20

г.

М.П.

(наименование должности должностного лица соискателя лицензии)

(подпись)

(Ф.И.О)

* Представляются в случае осуществления соискателем лицензии предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами на дату обращения с заявлением о предоставлении лицензии ** Уполномоченное лицо представляет копию документа, подтверждающего полномочия на представительство, дату и номер документа.