Приложение N 2. Заявление о предоставлении разрешения на выполнение работ по геологическому изучению недр на землях лесного фонда без предоставления лесного участка

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления министерством
природных ресурсов и экологии
Ростовской области государственной
услуги "Предоставление разрешений
на выполнение работ по геологическому
изучению недр на землях лесного фонда
без предоставления лесного участка"

Угловой штамп бланка

Министру природных ресурсов

заявителя, исходящий

и экологии Ростовской области

регистрационный номер

Заявление о предоставлении разрешения на выполнение работ по геологическому изучению недр на землях лесного фонда без предоставления лесного участка

(наименование, организационно-правовая форма)

в лице

(должность, Ф.И.О. руководителя, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, Ф.И.О. уполномоченного лица)

,

(документы, удостоверяющие личность)

действующего на основании

(устав, доверенность и другое)

,

просит предоставить разрешение на выполнение работ по геологическому изучению недр на землях лесного фонда без предоставления лесного участка,

находящегося в

районе Ростовской области

,

участковом лесничестве

лесничества, квартал

, выдел

, площадь

гектаров, кадастровый

номер лесного участка

.

Адрес и реквизиты заявителя

Полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма

организации

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), адрес места жительства, данные документа, удостоверяющего личность, - для гражданина, являющегося

индивидуальным предпринимателем

местоположение и площадь земель лесного фонда, необходимых для выполнения планируемых работ, обоснование использования лесов и срок

выполнения работ по геологическому изучению недр

Юридический адрес

Почтовый адрес

тел./факс

E-mail

Местонахождение

Банковские реквизиты

ИНН

КПП

ОГРН

ОКТМО

Р/счет N

Банк

БИК

К/счет

Приложение

1.

2.

Дата в формате

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П.