Приложение N 1. Заявление на получение разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 1
к административному регламенту
N АР-126-31

Отметка специалиста о предоставлении

Начальнику

надлежащим образом заявителем

Управления наружной рекламой

заполненного комплекта документов

города Ростова-на-Дону

"

"

20

г.

(номер заявления)

(номер разрешения)

Заявление на получение разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции*(1)

Способ направления заявителю решения в письменной форме о выдаче разрешения или об отказе в его выдаче*(2)

При личном посещении

По почте

По электронной почте

Сведения о заявителе

ФИО (для физ. лиц и ИП):

Наименование юрид. лица (для юрид. лиц):

Адрес (для физ. лиц и ИП):

Юрид. адрес (для юрид. лиц):

Телефон:

ИНН:

E-mail*(3)

Срок действия разрешения*(4)

Сведения о владельце недвижимого имущества, к которому прикрепляется рекламная конструкция

Тип рекламной конструкции, размер рекламной конструкции и информационного поля в метрах

Сведения о недвижимом имуществе, к которому прикрепляется рекламная конструкция (город, район, улица, N дома, литер) Кадастровый номер

Реквизиты платежного документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины

N

"

"

20

г.

Отметка сотрудника ООиВР УНР г. Ростова-на-Дону о соответствии представленных заявителем документов требованиям Регламента*(5)

"

"

20

г.

Отметка заявителя о получении листа согласований на руки

"

"

20

г.

Отметка сотрудника ООиВР УНР г. Ростова-на-Дону о возврате заполненного листа согласований

"

"

20

г.

Отметка начальника ООиВР УНР г. Ростова-на-Дону о прохождении всех согласований

"

"

20

г.

Решение начальника УНР г. Ростова-на-Дону о выдаче разрешения

Приказ N

"

"

20

г.

Заявителю направлено решение в письменной форме о выдаче разрешения или об отказе в его выдаче по почте (электронной почте), вручено при личном посещении

"

"

20

г.

*(1) Заявление может быть подано только на одну рекламную конструкцию. Указание сведений о нескольких рекламных конструкциях в одном заявлении не допускается. *(2) Заявитель вправе выбрать способ направления решения в письменной форме о выдаче разрешения или об отказе в его выдаче. В случае если заявитель не выбрал способ направления, УНР г. Ростова-на-Дону направляет решение по почте. *(3) В случае если заявитель изъявил желание получить результат предоставления муниципальной услуги посредством электронной почты. *(4) В случае если заявитель является владельцем недвижимого имущества, к которому планируется присоединение рекламной конструкции. *(5) Административный регламент N АР-126-31 "Выдача разрешений на установку и эксплуатацию рекламных конструкций", "Аннулирование разрешений на установку и эксплуатацию рекламных конструкций".

С информацией ознакомлен

/

(подпись, фамилия, инициалы заявителя)

Форма оборотной стороны заявления

Схема размещения рекламной конструкции на карте города

Фотомонтаж фасада здания (вблизи) с наложенным на него оригинал-макетом (в цвете)

Фотография фасада здания (за 30 -40 метров)

Подпись заявителя

/

"

"

20

г. М.П.

Приложение к заявлению N

, конструкция (с указанием

размера)

Адрес конструкции:

Схема размещения рекламной конструкции на карте города

Фотомонтаж фасада здания (вблизи) с наложенным на него оригинал-макетом (в цвете)

Фотография фасада здания (за 30 - 40 метров)

Образец для заполнения

Отметка специалиста о предоставлении

Начальнику

надлежащим образом заявителем

Управления наружной рекламой

заполненного комплекта документов

города Ростова-на-Дону

А.А. Гусельникову

"

"

20

г.

(номер заявления)

(номер разрешения)

Заявление на получение разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции*(1)

Способ направления заявителю решения в письменной форме о выдаче разрешения или об отказе в его выдаче*(2)

При личном посещении

По почте

По электронной почте

Сведения о заявителе

ФИО (для физ. лиц и ИП):

Наименование юрид. лица (для юрид. лиц):

ООО "Фирма"

Адрес (для физ. лиц и ИП):

344000, г. Ростов-на-Дону,

Юрид. адрес (для юрид. лиц):

Рабочая площадь, д. 1, оф.28

Телефон:

Тел.240-00-01

ИНН:

6160000000

E-mail*(3)

E-mail: firma@rostov.ru

Срок действия разрешения*(4)

Сведения о владельце недвижимого имущества, к которому прикрепляется рекламная конструкция

ООО "Фирма "Компания"

Тип рекламной конструкции, размер рекламной конструкции и информационного поля в метрах

Панно на фасаде над входом 4,4 х 2,7 м

Сведения о недвижимом имуществе, к которому прикрепляется рекламная конструкция (город, район, улица, N дома, литер) Кадастровый номер

г. Ростов-на-Дону, ул. Вавилова, 67, литер Б

Район: Октябрьский

11:11:1111А:11

Реквизиты платежного документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины

N

1111

"

25

"

июля

20

16

г.

Отметка сотрудника ООиВР УНР г. Ростова-на-Дону о соответствии представленных заявителем документов требованиям Регламента*(5)

"

"

20

г.

Отметка заявителя о получении листа согласований на руки

"

"

20

г.

Отметка сотрудника ООиВР УНР г. Ростова-на-Дону о возврате заполненного листа согласований

"

"

20

г.

Отметка начальника ООиВР УНР г. Ростова-на-Дону о прохождении всех согласований

"

"

20

г.

Решение начальника УНР г. Ростова-на-Дону о выдаче разрешения

Приказ N

"

"

20

г.

Заявителю направлено решение в письменной форме о выдаче разрешения или об отказе в его выдаче по почте (электронной почте), вручено при личном посещении

"

"

20

г.

*(1) Заявление может быть подано только на одну рекламную конструкцию. Указание сведений о нескольких рекламных конструкциях в одном заявлении не допускается. *(2) Заявитель вправе выбрать способ направления решения в письменной форме о выдаче разрешения или об отказе в его выдаче. В случае если заявитель не выбрал способ направления, УНР г. Ростова-на-Дону направляет решение по почте. *(3) В случае если заявитель изъявил желание получить результат предоставления муниципальной услуги посредством электронной почты. *(4) В случае если заявитель является владельцем недвижимого имущества, к которому планируется присоединение рекламной конструкции. *(5) Административный регламент N АР-126-31 "Выдача разрешений на установку и эксплуатацию рекламных конструкций", "Аннулирование разрешений на установку и эксплуатацию рекламных конструкций".

С информацией ознакомлен

Подпись

/

Иванов И.И.

(подпись, фамилия, инициалы заявителя)

Форма оборотной стороны заявления

Схема размещения рекламной конструкции на карте города

Фотомонтаж фасада здания (вблизи) с наложенным на него оригинал-макетом (в цвете)

Фотография фасада здания (за 30 -40 метров)

Подпись заявителя

/

"

"

20

г. М.П.

Приложение к заявлению N

, конструкция (с указанием

размера)

Адрес конструкции:

Схема размещения рекламной конструкции на карте города

Схема размещения рекламной конструкции на карте города, ограниченная рамкой в бланке заявления

Фотомонтаж фасада здания (вблизи) с наложенным на него оригинал-макетом (в цвете)

Цветная фотография, ограниченная рамкой в бланке заявления: "Фотомонтаж фасада здания (вблизи) с наложенным на него оригинал-макетом (в цвете)"

Фотография фасада здания (за 30 - 40 метров)

Цветная фотография, ограниченная рамкой в бланке заявления: "Фотография фасада здания (за 30 -40 метров)"

Подпись заявителя

Подпись

/

Иванов И.И.

"

01

"

августа

20

16

г. М.П.

Приложение к заявлению N

, конструкция (с указанием

размера)

Панно на фасаде над входом 4.4 х 2.7 м.

Адрес конструкции:

г. Ростов-на-Дону, ул. Вавилова, 67, литер Б

Схема размещения рекламной конструкции на карте города

Схема размещения рекламной конструкции на карте города, ограниченная рамкой в бланке заявления

Фотомонтаж фасада здания (вблизи) с наложенным на него оригинал-макетом (в цвете)

Цветная фотография, ограниченная рамкой в бланке заявления: "Фотомонтаж фасада здания (вблизи) с наложенным на него оригинал-макетом (в цвете)"

Фотография фасада здания (за 30 - 40 метров)

Цветная фотография, ограниченная рамкой в бланке заявления: "Фотография фасада здания (за 30 -40 метров)"