Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной услуги "Выдача гражданам направления на медико-социальную экспертизу"

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача гражданам направлений на
медико-социальную экспертизу"

							Руководителю органа
							социальной защиты населения
							(города, района)
							(Ф.И.О.)
							от
							(Ф.И.О. гражданина)
							Проживающего:
							(адрес, индекс)
							Документ,
							удост. личность
							(название, серия, N, кем и когда выдан)
Заявление о предоставлении государственной услуги "Выдача гражданам направления на медико-социальную экспертизу"
Прошу
N СНИЛС (при наличии)
Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:
(подпись)					(расшифровка подписи)
Дата

К заявлению прилагаю следующие документы:
1.
2.
3.
4.
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр.
принял:
Регистрационный номер заявления			Дата представления документов		Подпись специалиста (расшифровка подписи)

И.о. начальника отдела по делам инвалидов, граждан, уволенных с военной службы, и взаимодействия с общественными организациями

Т.Х. Багаджиян