Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту
управления государственной службы
занятости населения Ростовской области
предоставления государственной услуги по
оказанию бесплатной
юридической помощи

наименование учреждения участника государственной системы бесплатной юридической

помощи на территории Ростовской области

от

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу:

телефон:

название и реквизиты

документа, удостоверяющего личность

Заявление

В соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 года N 324-ФЗ "О бесплатной юридической помощи в Российской Федерации" и Областным законом Ростовской области от 24 декабря 2012 года N 1017-ЗС "О бесплатной юридической помощи в Ростовской области" прошу оказать мне юридическую помощь в виде*(1):

по следующему вопросу:

Даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, с целью оказания мне бесплатной юридической помощи, в том числе на направление запросов для получения сведений и (или) документов, подтверждающих мое право на получение такой помощи.

Приложение:

"

"

20

г.

(подпись)

Указывается вид юридической помощи, оказываемой гражданину: правовое консультирование в письменной форме, составление документов правового характера, составление судебных документов, представление интересов в судебном производстве, представление интересов в органах государственной власти, органах местного самоуправления и организациях.