Приложение N 1. Заявление о заключении соглашения о расторжении договора аренды муниципального имущества (за исключением земельных участков)

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 25 октября 2017 г. - Постановление Администрации г. Ростова-на-Дону от 18 октября 2017 г. N 1014

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к административному регламенту
N АР-306-20-Т
(с изменениями от 18 октября 2017 г.)

                                     Директору МКУ "Управления казной

                                         города Ростова-на-Дону"

                           Заявление

         о заключении соглашения о расторжении договора

аренды муниципального имущества (за исключением земельных участков)

_____________________________________________________________________

  (полное наименование юридического лица или ФИО физического лица)

ИНН ___________________ СНИЛС __________________

свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

серия _______ номер ________________ выдано ________________________,

ОГРН _________________________ дата присвоения _____________________.

Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя: ____________

серия ________ номер _________________ дата выдачи _________________,

выдан ______________________________________________________________.

В лице _____________________________________________________________,

действующего на основании __________________________________________,

                              (доверенности, устава или др.)

телефон (факс) заявителя ___________________________________________,

                                     (при наличии)

телефон представителя заявителя ____________________________________,

                                     (при наличии)

Место нахождения заявителя (для юридического лица)__________________.

Место жительства заявителя (для физического лица)___________________.

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты заявителя ___________.

Прошу  расторгнуть  договор аренды N ______ от "_____"__________ года

объекта муниципального имущества в связи с __________________________

____________________________________________________________________.

                     (указать причину расторжения)

1. Сведения об объекте муниципального имущества:

1.1. Общая площадь ______________ кв. м, в т.ч. расположенного:

на ______ этаже ____________ кв. м

в полуподвале ______________ кв. м

в подвале __________________ кв. м

в отдельно стоящем здании (строении) ___________________ кв. м.

1.2. Адрес: г. Ростов-на-Дону, ул. (пр., пер) ______________________,

район ________________.

2. Обязуюсь использовать помещение под _____________________________.

                               (указать вид деятельности в помещении)

3. Иные сведения:___________________________________________________.

    Результат   муниципальной  услуги  прошу  предоставить  (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

| |- в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

|-|

| |- в  виде бумажного документа при личном обращении по месту  сдачи

\-/  документов.

    В случае отказа результат муниципальной услуги прошу предоставить

(напротив необходимого пункта поставить значок V):

/-\

| |- в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

|-|

| |- в виде бумажного документа при личном обращении по  месту  сдачи

|-|  документов.

| |- в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

|-|

| |- в виде электронного документа посредством электронной почты.

\-/

Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

Заявитель:____________________________________________ ______________

          (ФИО заявителя, должность, ФИО представителя   (подпись)

                юридического или физического лица)

"____"_______________20____ года.

    Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого  мною

лица,   на   обработку  персональных  данных  (сбор,  систематизацию,

накопление,    хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),

использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий,

необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления

муниципальной услуги),  в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,

включая принятие решений на их основе, в целях предоставления

муниципальной услуги ________________________

Документы прилагаются*

_______________

* При отправке по почте документы  направляются  в  адрес  Управления

казной ценным почтовым отправлением с описью вложения и с уведомлением

о вручении. В описи указывается: наименование документа, номер и дата

выдачи, количество листов, оригинал или копия, количество экземпляров.

И.о. начальника управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

И. В. Астафьева