Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Обеспечение техническими
средствами реабилитации инвалидов
с нарушением функций зрения и
опорно-двигательного аппарата"
от 22 июня 2016 N 9

В министерство труда и социального развития

Ростовской области

от "

"

N

(Ф.И.О. гражданина)

Проживающего:

(адрес, индекс)

N СНИЛС (при наличии)

Заявление

Прошу предоставить технические средства реабилитации согласно индивидуальной программе реабилитации

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

(подпись)

(расшифровка подписи)

Дата

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

И.о. начальника отдела по делам инвалидов, граждан, уволенных с военной службы, и взаимодействия с общественными организациями

Т.Х. Багаджиян