Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной услуги по назначению ежемесячной денежной компенсации при возникновении поствакцинального осложнения

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 19 декабря 2017 г. - Постановление Министерства труда и социального развития Ростовской области от 18 декабря 2017 г. N 84

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Назначение ежемесячных
денежных компенсаций гражданам
при возникновении у них
поствакцинальных осложнений"
(с изменениями от 18 декабря 2017 г.)

В министерство труда и социального развития Ростовской области

от

(Ф.И.О. заявителя)

проживающего по адресу:

паспорт: Сер.

N

(кем и когда выдан)

Заявление о предоставлении государственной услуги по назначению ежемесячной денежной компенсации при возникновении поствакцинального осложнения

Прошу

Прошу перечислять компенсацию на счет

(N лицевого счета и реквизиты кредитного учреждения)

Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размеров получаемой компенсации или прекращение их выплаты. Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

(подпись)

(расшифровка подписи)

Дата

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

4.

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. принял:

Регистрационный номер заявления

Дата представления документов

Подпись специалиста (расшифровка подписи)

И.о. начальника отдела по делам инвалидов, граждан, уволенных с военной службы, и взаимодействия с общественными организациями

Т.Х. Багаджиян