Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной услуги по назначению государственного единовременного пособия при возникновении поствакцинального осложнения

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Назначение государственных
едино-временных пособий гражданам
при возникновении у них
поствакцинальных осложнений"

В министерство труда и социального развития Ростовской области

от

(Ф.И.О. заявителя)

проживающего по адресу:

паспорт: Сер.

N

(кем и когда выдан)

N СНИЛС

Заявление о предоставлении государственной услуги по назначению государственного единовременного пособия при возникновении поствакцинального осложнения

Прошу

Прошу перечислять компенсацию на счет

(N лицевого счета и реквизиты кредитного учреждения)

Указываются все члены семьи гражданина в случае его смерти, наступившей вследствие поствакцинального осложнения, имеющие право на получение единовременного пособия

Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размеров получаемой компенсации или прекращение их выплаты. Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

(подпись)

(расшифровка подписи)

Дата

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

4.

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

принял:

Регистрационный номер заявления

Дата представления документов

Подпись специалиста (расшифровка подписи)

И.о. начальника отдела по делам инвалидов, граждан, уволенных с военной службы, и взаимодействия с общественными организациями

Т.Х. Багаджиян