Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной услуги "Назначение ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда военнослужащим, ставшим инвалидами вследствие военной травмы, и членам семьи, потерявшим кормильца из числа указанных граждан, пенсионное обеспечение которых осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации"

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение ежемесячной
денежной компенсации в возмещение
вреда военнослужащим, ставшим
инвалидами вследствие военной травмы
и членам семьи, потерявшим кормильца
из числа указанных граждан,
пенсионное обеспечение которых
осуществляется Пенсионным фондом
Российской Федерации"

Руководителю органа социальной защиты населения

(города, района)

(Ф.И.О.)

от

(Ф.И.О. гражданина)

Проживающего:

(адрес, индекс)

Документ

удост. личность

(название, серия, N, кем и когда выдан)

Заявление о предоставлении государственной услуги "Назначение ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда военнослужащим, ставшим инвалидами вследствие военной травмы, и членам семьи, потерявшим кормильца из числа указанных граждан, пенсионное обеспечение которых осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации"

Прошу

Прошу перечислять компенсацию на счет

(N лицевого счета и реквизиты кредитного учреждения)

N СНИЛС (при наличии)

Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств влекущих изменение размеров получаемой компенсации или прекращение их выплаты. Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

(подпись)

(расшифровка подписи)

Дата

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

4.

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

принял:

Регистрационный номер заявления

Дата представления документов

Подпись специалиста (расшифровка подписи)

И.о. начальника отдела по делам инвалидов, граждан, уволенных с военной службы, и взаимодействия с общественными организациями

Т.Х. Багаджиян