Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной услуги "Выплата ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда инвалидам вследствие аварии на Чернобыльской АЭС и семьям, потерявшим кормильца из числа инвалидов и участников ликвидации аварии на ЧАЭС

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства труда и социального развития Ростовской области от 27 июля 2017 г. N 30 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выплата ежемесячной денежной
компенсации в возмещение вреда
инвалидам вследствие аварии на
Чернобыльской АЭС и семьям,
потерявшим кормильца из числа инвалидов
и участников ликвидации аварии на ЧАЭС"
(с изменениями от 27 июля 2017 г.)

								Руководителю органа социальной защиты населения
								(города, района)
								(Ф.И.О.)
								от
									(Ф.И.О. гражданина)
								Проживающего:
								(адрес, индекс)
								Документ
								удост. личность
								(название, серия, N, кем и когда выдан)
Заявление о предоставлении государственной услуги "Выплата ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда инвалидам вследствие аварии на Чернобыльской АЭС и семьям, потерявшим кормильца из числа инвалидов и участников ликвидации аварии на ЧАЭС"
Прошу
Прошу перечислять компенсацию на счет
(N лицевого счета и реквизиты кредитного учреждения)
Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств влекущих изменение размеров получаемой компенсации или прекращение их выплаты. Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:
(подпись)					(расшифровка подписи)
Дата
К заявлению прилагаю следующие документы:
1.
2.
3.
4.
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр.
принял:
Регистрационный номер заявления							Дата представления документов		Подпись специалиста (расшифровка подписи)

И.о. начальника отдела по делам инвалидов, граждан, уволенных с военной службы, и взаимодействия с общественными организациями

Т.Х. Багаджиян