Приложение N 5. Заявление для получения государственной услуги

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача гражданам
удостоверений (дубликатов
удостоверений), подтверждающих
право на меры социальной
поддержки в соответствии с
Федеральным законом
от 12.01.1995 N 5-ФЗ"

Руководителю

от

(ф.и.о.)

зарегистрированного (ой) по адресу:

паспорт:

(серия, номер, кем и когда выдан)

СНИЛС (при наличии)

тел.

Заявление

Сведения о законном представителе или доверенном лице:

(фамилия, имя, отчество)

Адрес места регистрации законного представителя или доверенного лица

(почтовый адрес места регистрации, пребывания, фактического проживания)

Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного лица

(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан)

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица

(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан, сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица) и дате его выдачи)

Прошу выдать мне дубликат удостоверение

(указать наименование)

т.к.

(объяснение обстоятельств утраты (порчи) удостоверения)

При положительном решении вопроса прошу выдать удостоверение, дающее право на меры социальной

поддержки, установленные статьей

Федерального закона "О ветеранах".

Подпись (расшифровка подписи)

"

"

г.

(дата)

Начальник отдела по делам ветеранов и нестационарных форм обслуживания

Е.В. Шувалова