Приложение N 5. Заявление для получения дубликата удостоверения "Ветерана"

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Прием документов граждан
для принятия решения о присвоении им
звания "Ветеран труда" и выдача
гражданам удостоверения ветерана"

Руководителю

от

(ф.и.о.)

зарегистрированного (ой) по адресу:

паспорт:

(серия, номер, кем и когда выдан)

тел.

контакт. /рабоч. тел.

Заявление

Сведения о законном представителе или доверенном лице:

(фамилия, имя, отчество)

Адрес места регистрации законного представителя или доверенного лица

(почтовый адрес места регистрации, пребывания, фактического проживания)

Документ, удостоверяющий личность законного представителя или

доверенного лица

(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан)

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или

доверенного лица

(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан, сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица) и дате его выдачи)

Прошу выдать дубликат удостоверения "Ветерана труда" (для лиц, которым присвоено звание "Ветеран труда"), так как

(указать причину)

Подпись

"

"

г.

(расшифровка подписи)

(дата)

Начальник отдела по делам ветеранов и нестационарных форм обслуживания

Е.В. Шувалова