Приложение N 3. Заявление о согласии организовать приемную семью

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 1 декабря 2018 г. - Постановление Министерства труда и социального развития Ростовской области от 31 октября 2017 г. N 76

См. будущую редакцию

Постановлением Министерства труда и социального развития Ростовской области от 27 июля 2017 г. N 29 в нумерационный заголовок настоящего приложения внесены изменения

См. текст нумерационного заголовка в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Организация приемных
семей для граждан пожилого
возраста и инвалидов

(с изменениями от 27 июля, 31 октября 2017 г.)

Руководителю органа социальной защиты населения муниципального образования

(наименование органа социальной защиты населения)

от

(Ф.И.О.)

адрес

дата рождения

паспорт: серия

N

выдан

Адрес по месту регистрации

Телефон

Заявление о согласии организовать приемную семью

Я,

, согласен организовать

(Ф.И.О.)

приемную семью и проживать с

, являющимся

(Ф.И.О.)

Моим помощником, при условии совместного проживания по адресу:

.

Сообщаю о себе следующие сведения: 1. В собственности имею имущество (копии правоустанавливающих документов прилагаю)

2. Семейное положение

3. Ф.И.О.супруга (супруги)

4. Наличие близких родственников

5. Отношение родства с кандидатом в помощники

6. Степень дееспособности

7. Нахожусь на пенсии, размер пенсии в месяц

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю. С условиями организации приемной семьи ознакомлен(а). Обстоятельства, препятствующие организации приемной семьи, согласно статье 5 Областного закона от 19.11.2009 N 320-ЗС "Об организации приемных семей для граждан пожилого возраста и инвалидов в Ростовской области" отсутствуют. Приложение:

"

"

20

г.

(подпись заявителя)

Принял

"

"

20

г. Специалист

(Ф.И.О. специалиста)

(подпись)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных (в том числе фамилии, имени, отчества, года, месяца, даты и места рождения, адреса, семейного, социального, имущественного положения, образования, профессии, доходов, другой информации), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных. Согласие действует в течение года. В случае, если за один месяц до истечения срока моего согласия на обработку персональных данных от меня не последует письменного заявления о его отзыве, настоящее согласие считается автоматически пролонгированным на каждый следующий год.

(дата)

(подпись)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

принял:

Регистрационный номер заявления

Дата представления документов

Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Начальник отдела по делам ветеранов и нестационарных форм обслуживания

Е.В. Шувалова