Приложение N 5. Акт обследования материально-бытовых условий

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства труда и социального развития Ростовской области от 27 июля 2017 г. N 29 в нумерационный заголовок настоящего приложения внесены изменения

См. текст нумерационного заголовка в предыдущей редакции

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Организация приемных
семей для граждан пожилого
возраста и инвалидов
(с изменениями от 27 июля 2017 г.)

Акт обследования материально-бытовых условий

"

"

20

г.

(наименование населенного пункта)

Ф.И.О.

.

Дата рождения

,

телефон

.

Адрес по месту регистрации:

.

Социальная категория

.

Награды

.

Инвалидность

.

Нуждаемость в медицинских препаратах

.

В какой степени себя обслуживает

.

Основание для обследования

.

Среднемесячный доход (руб.)

.

Заработная плата

.

Пенсия

.

Пособие

.

Компенсация

.

Алименты

.

Субсидия

.

Состав семьи, проживающей совместно:

N п/п

Ф.И.О.

Год рождения

Родственное отношение к подопечному

Место работы, должность

Размер

Дата регистрации (по данному адресу)

заработной платы, стипендии

пенсии

Ответственный квартиросъемщик жилплощади/собственник жилья (нужное подчеркнуть) и проживающие

без права на жилплощадь

.

Жилое помещение: отдельная квартира, коммунальная квартира, частный дом, общежитие,нет жилья (нужное подчеркнуть); кирпичное, панельное, деревянное (нужное подчеркнуть); ведомственная

принадлежность

теплоснабжение: печное, центральное, газовое (нужное подчеркнуть); водоснабжение: холодное и

горячее, холодное, колодец, колонка (нужное подчеркнуть)

(указать расстояние в метрах)

размер жилой площади: общая

, жилая

количество комнат

санитарное состояние

характеристика жилого помещения

хозяйственные постройки: баня, сарай, гараж, конюшня (нужное подчеркнуть); подсобное хозяйство:

коровы, свиньи, козы, овцы, куры, гуси (нужное подчеркнуть)

огород

.

Кто из близких родственников (муж, жена, сын, дочь) проживает отдельно, их возраст

Кто из родственников посещает гражданина(ку)

Отношения с родственниками

.

Обследование провели:

(должность)

(подпись)

(Ф.И.О.)

(должность)

(подпись)

(Ф.И.О.)

(должность)

(подпись)

(Ф.И.О.)

Заключение

Руководитель органа социальной защиты населения муниципального образования М.П.

Начальник отдела по делам ветеранов и нестационарных форм обслуживания

Е.В. Шувалова