Приложение N 3. Медицинская карта престарелого (инвалида), оформляющегося в дом-интернат

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оформление путевки гражданину пожилого
возраста и инвалиду в организацию
социального обслуживания Ростовской
области (дом-интернат,
психоневрологический интернат)"

Медицинская карта престарелого (инвалида), оформляющегося в дом-интернат

Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту

район

город

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Домашний адрес

Состояние здоровья

(передвигается самостоятельно, находится на постельном

режиме)

Заключение врачей-специалистов (с указанием основного и сопутствующего диагнозов, наличия осложнений, сведений о перенесенных заболеваниях, наличия или отсутствия показаний к стационарному лечению):

Терапевта

Фтизиатра

Хирурга

Дерматовенеролога

Окулиста

Стоматолога (зубного врача)

Психиатра

Результаты анализов (с указанием N и даты анализа)

на кишечную группу

на дифтерию

Флюорограмма

Заключение

М.П.

"

"

20

г.

"

Главный врач поликлиники

И.о. начальника отдела стационарных учреждений

В.Б. Неделина