Приложение N 6. Заявка на выдачу бланков удостоверений гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оформление и выдача удостоверения "
получившего (ей) или перенесшего (ей)
лучевую болезнь и другие заболевания,
с радиационным воздействием вследствие
катастрофы на Чернобыльской
АЭС; ставшего (ей) инвалидом"

Заявка на выдачу бланков удостоверений гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы

N п/п

ФИО

Наименование и реквизиты удостоверения, подтверждающего принадлежность к категории лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии на ЧАЭС

Наименование и реквизиты документов, устанавливающих причинную связь заболевания (инвалидности) с воздействием радиации вследствие аварии на ЧАЭС

Наименование и реквизиты документов, устанавливающих инвалидность (освидетельствование) (первичное/повторное - указываются все), группа инвалидности, дата очередного переосвидетельствования

Диагноз

Первичное (дубликат)

Причина выдачи дубликата удостоверения с приложением копии справки ОВД; акта ОСЗН (заполняется при необходимости)

Примечание

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Руководитель (заместитель руководителя) уполномоченного органа

(подпись)

(Ф.И.О.)

МП

И. о. начальника отдела по делам инвалидов, граждан, уволенных с военной службы, и взаимодействия с общественными организациями

Т.Х. Багаджиян