Приложение N 3. Заявление для получения государственной услуги

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оформление и выдача удостоверения "
получившего (ей) или перенесшего (ей)
лучевую болезнь и другие заболевания,
с радиационным воздействием вследствие
катастрофы на Чернобыльской
АЭС; ставшего (ей) инвалидом"

В министерство труда и социального развития Ростовской области

наименование городского округа (муниципального района) Ростовской области

от

,

(Ф.И.О. заявителя)

зарегистрированного (ой) по адресу:

Паспорт:

(серия, номер, кем и когда выдан)

тел.

Заявление

Прошу выдать удостоверение/дубликат удостоверения (нужное подчеркнуть) получившего (ей) или перенесшего (ей) лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего (ей) инвалидом, в связи с

,

(указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения и место его получения)

Сведения о законном представителе или доверенном лице:

(фамилия, имя, отчество)

Адрес места регистрации законного представителя или доверенного лица

(почтовый адрес места регистрации, пребывания, фактического проживания)

Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного лица

(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан)

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица

(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан, сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица))

К заявлению прилагаю следующие документы: 1. паспорт гражданина Российской Федерации (для детей, не достигших 14-летнего возраста, - свидетельство о рождении); 2. удостоверение или справка установленного образца, подтверждающие факт проживания (прохождения военной или приравненной к ней службы) в зоне радиоактивного загрязнения, эвакуации или переселения из зоны радиоактивного загрязнения; 3. удостоверение установленного образца, подтверждающее факт участия в работах по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; 4. заключение межведомственного экспертного совета или военно-врачебной комиссии о причинной связи развившихся заболеваний и инвалидности с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы; 5. справку федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающая факт установления инвалидности (для инвалидов).

Подпись

"

"

г.

(расшифровка подписи)

Дата

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

приняты:

Регистрационный номер заявления

Дата представления документов

Подпись специалиста (расшифровка подписи)

И. о. начальника отдела по делам инвалидов, граждан, уволенных с военной службы, и взаимодействия с общественными организациями

Т.Х. Багаджиян