Приложение N 4. Заявление для получения государственной услуги членов семьи, в том числе вдов (вдовцов) умерших инвалидов вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оформление и выдача удостоверения"
получившего (ей) или перенесшего (ей)
лучевую болезнь и другие заболевания,
с радиационным воздействием вследствие
катастрофы на Чернобыльской
АЭС; ставшего (ей) инвалидом"

В министерство труда и социального развития Ростовской области

наименование городского округа (муниципального района) Ростовской области

от

,

(Ф.И.О. заявителя)

зарегистрированного (ой) по адресу:

Паспорт:

(серия, номер, кем и когда выдан)

тел.

Заявление

Прошу выдать удостоверение/дубликат удостоверения (нужное подчеркнуть) получившего (ей) или перенесшего (ей) лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего (ей) инвалидом, как члену семьи, потерявшему кормильца из числа инвалидов вследствие чернобыльской катастрофы, в связи с

,

(указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения и место его получения)

Сведения о законном представителе или доверенном лице:

(фамилия, имя, отчество)

Адрес места регистрации законного представителя или доверенного лица

(почтовый адрес места регистрации, пребывания, фактического проживания)

Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного лица

(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан)

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица

(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан, сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица))

К заявлению прилагаю следующие документы: 1. удостоверение умершего гражданина, выданное ранее (при его утрате удостоверение выдается на основании первичных документов, имеющихся в личном деле умершего гражданина); 2. свидетельство о смерти; 3. свидетельство о браке; 4. паспорт гражданина Российской Федерации (для детей, не достигших 14-летнего возраста, - свидетельство о рождении); 5. документы, подтверждающие факт совместного проживания (при необходимости); 6. документы, подтверждающие родственные связи с лицом, имеющим право на получение данного удостоверения; доверенность на получение удостоверения, выданную в установленном порядке; свидетельство об усыновлении; иные документы, удостоверяющие личность и содержащие указание на гражданство (при необходимости).

Подпись

"

"

г.

(расшифровка подписи)

Дата

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

приняты:

Регистрационный номер заявления

Дата представления документов

Подпись специалиста (расшифровка подписи)

И. о. начальника отдела по делам инвалидов, граждан, уволенных с военной службы, и взаимодействия с общественными организациями

Т.Х. Багаджиян