Приложение N 4. Заявление о назначение и выплате компенсации за самостоятельно приобретенную путевку

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Организация отдыха и
оздоровления детей, находящихся
в трудной жизненной ситуации"

					Начальнику
					от
										,
					проживающей (го) по адресу:
					тел.
Заявление
Прошу назначить и выплатить компенсацию за самостоятельно приобретенную путевку в
(наименование оздоровительного учреждения)
с			для моего ребенка
				,					г.р.,
(период пребывания)					(Ф.И.О.)
Денежные средства перечислить
(номер лицевого счета в кредитном учреждении)
(дата)								(подпись)

И. о. начальника отдела детских учреждений и социального обслуживания семей с детьми

В.Н. Яковлева