Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной услуги по выплате инвалидам (в том числе детям-инвалидам), имеющим транспортные средства в соответствии с медицинскими показаниями, или их законным представителям компенсации уплаченной ими страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выплата инвалидам (в том
числе детям-инвалидам), имеющим
транспортные средства в соответствии
с медицинскими показаниями, или их
законным представителям компенсации
уплаченной ими страховой премии по
договору обязательного страхования
гражданской ответственности
владельцев транспортных средств"

						Руководителю органа социальной защиты населения
						(города, района)
						(Ф.И.О.)
						от
								(Ф.И.О. гражданина)
						Проживающего:
						(адрес, индекс)
						Документ
						удост. личность
						(название, серия, N, кем и когда выдан)
Заявление о предоставлении государственной услуги по выплате инвалидам (в том числе детям-инвалидам), имеющим транспортные средства в соответствии с медицинскими показаниями, или их законным представителям компенсации уплаченной ими страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств
Прошу
N СНИЛС (при наличии)
Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:
(N лицевого счета и реквизиты кредитного учреждения)
N СНИЛС (при наличии)
Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств влекущих изменение размеров получаемой компенсации или прекращение их выплаты. Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:
(подпись)					(расшифровка подписи)
Дата
К заявлению прилагаю следующие документы:
1.
2.
3.
4.
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр.
принял:
Регистрационный номер заявления			Дата представления документов						Подпись специалиста (расшифровка подписи)

И. о. начальника отдела по делам инвалидов, граждан, уволенных с военной службы, и взаимодействия с общественными организациями

Т.Х. Багаджиян