Приложение N 4. Заявление о получении государственной услуги для участников ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оформление и выдача удостоверения
"Участник ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС"

Руководителю органа социальной защиты населения

наименование городского округа (муниципального района) Ростовской области

(Ф.И.О.)

от

(Ф.И.О. заявителя)

зарегистрированного (ой) по адресу:

Паспорт:

(серия, номер, кем и когда выдан)

тел.

Заявление

Прошу выдать удостоверение / дубликат удостоверения (нужное подчеркнуть) участника ликвидации последствий катастрофы на

Чернобыльской АЭС, в связи с

.

(указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения и место его получения)

Сведения о законном представителе или доверенном лице:

(фамилия, имя, отчество)

Адрес места регистрации законного представителя или доверенного лица

(почтовый адрес места регистрации, пребывания, фактического проживания)

Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного лица

(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан)

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица

(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан, сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица))

К заявлению прилагаю следующие документы: 1. паспорт гражданина Российской Федерации (для детей, не достигших 14 - летнего возраста, - свидетельство о рождении); 2. удостоверение установленного образца, подтверждающее факт участия в работах по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС. В случае первичного обращения гражданина за получением удостоверения, а также при отсутствии в министерстве труда и социального развития области личного дела с материалами, послужившими основанием для выдачи ему ранее удостоверения либо при отсутствии в его личном деле, подлежащем постоянному хранению в органах (их правопреемниках), оформивших и выдавших ему ранее удостоверение союзного (российского) образца, документов, подтверждающих выполнение работ в зоне отчуждения, заявителем представляется, кроме перечисленных, один или несколько документов из числа документов, предусмотренных пунктом 6 Порядка, утвержденного совместным приказом Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Приказом Министерства финансов Российской Федерации "Об утверждении Порядка и условий оформления и выдачи гражданам удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС" от 08.12.2006 N 727/831/165н. 3. согласие на обработку персональных данных.

Подпись

"

"

г.

(расшифровка подписи)

(дата)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

приняты:

Регистрационный номер заявления

Дата предъявления документов

Подпись специалиста (расшифровка подписи)

И. о. начальника отдела по делам инвалидов, граждан, уволенных с военной службы, и взаимодействия с общественными организациями

Т.Х. Багаджиян