Приложение N 7. Заявка на выдачу бланков удостоверений участникам ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

Приложение N 7
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оформление и выдача удостоверения
"Участник ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС"

Заявка на выдачу бланков удостоверений участникам ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
N п/п	ФИО	Наименование и реквизиты документов, послуживших основанием для принятия решения о выдаче гражданам удостоверения		Год участия		Примечание
1	2	3		4		5
Руководитель (заместитель руководителя) (Ф.И.О.) уполномоченного органа					(подпись)
			МП

И. о. начальника отдела по делам инвалидов, граждан, уволенных с военной службы, и взаимодействия с общественными организациями

Т.Х. Багаджиян