Приложение N 2. Заявление о предоставлении информации о ходе (процессе) оказания услуги в предоставлении ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России"

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление ежегодной
денежной выплаты гражданам,
награжденным нагрудным знаком
Почетный донор России"

Орган социальной защиты населения муниципального образования

от

(Фамилия, имя, отчество заявителя)

Документ, удостоверяющий личность,

серия

номер

выдан

дата выдачи

адрес регистрации по месту жительства (пребывания)

индекс область

район

город

населенный пункт

ул.

дом

,

корпус

, квартира

тел.

Заявление о предоставлении информации о ходе (процессе) оказания услуги в предоставлении ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России"

Прошу предоставить мне информацию о ранее затребованной мною услуге по предоставлению ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России". Информацию прошу предоставить (устно/письменно/по электронной почте).

Адрес электронной почты:

"

"

20

г.

(подпись)

(Фамилия, имя, отчество заявителя)

Начальник отдела адресного предоставления льгот

В.А. Заварзина