Приложение N 1. Заявление на предоставление мер социальной поддержки

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 3 ноября 2017 г. - Постановление Министерства труда и социального развития Ростовской области от 30 октября 2017 г. N 68

Положения, регулирующие предоставление государственной услуги в электронной форме, вступают в силу с 1 декабря 2018 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Компенсация расходов на
оплату жилого помещения и
коммунальных услуг в виде
ежемесячной денежной выплаты
льготным категориям граждан"
(с изменениями от 27 июля, 30 октября 2017 г.)

"Руководителю органа социальной защиты населения

наименование городского округа (муниципального района) Ростовской области

(Ф.И.О.)

Заявление на предоставление мер социальной поддержки

(Ф.И.О. заявителя)

Адрес постоянной регистрации:

(индекс, почтовый адрес, с указанием даты регистрации)

Адрес и период регистрации по предыдущему месту регистрации:

(индекс, почтовый адрес, с указанием периода регистрации)

Адрес временной регистрации:

(индекс, почтовый адрес, с указанием периода регистрации)

Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя:

Серия

Номер

Кем и когда выдан

Прошу назначить / переоформить в связи с продлением группы инвалидности, изменением состава семьи (нужное подчеркнуть) мне компенсацию расходов: на оплату жилого помещения (государственного /муниципального / приватизированного / в частной собственности (нужное подчеркнуть)) (с обязательным указанием наименования и номеров лицевых счетов поставщиков

жилищных услуг):

в соответствии с Федеральным (Областным) (нужное подчеркнуть) законом

от

N

на уплату взносов на капитальный ремонт общего имущества многоквартирного дома (с обязательным указанием наименования организации, осуществляющей

расчеты, и номеров лицевых счетов):

в соответствии с Федеральным (Областным) (нужное подчеркнуть) законом

от

N

на оплату коммунальных услуг (жилого помещения государственного/муниципального/ приватизированного/в частной собственности (нужное подчеркнуть)) (с обязательным указанием наименования и номеров

лицевых счетов поставщиков коммунальных услуг):

в соответствии с Федеральным (Областным) (нужное подчеркнуть) законом

от

N

на оплату стоимости твердого топлива в соответствии с Федеральным

(Областным) законом (нужное подчеркнуть) от

N

(в случае проживания в семье нескольких льготников, имеющих право на предоставление компенсации расходов на оплату стоимости твердого топлива, компенсация расходов на оплату стоимости твердого топлива предоставляется в полном объеме льготнику, указанному в документе, подтверждающем фактически произведенные расходы, при условии письменного согласия других льготников, проживающих совместно);

бытового газа в баллонах в соответствии с Федеральным (Областным) законом

(нужное подчеркнуть) от

N

жилищно-коммунальных услуг разового характера: (указать каких) в соответствии

с Федеральным (Областным) законом от

N

с учетом совместно зарегистрированных граждан:

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан) (членов семьи, имеющих право на меры социальной поддержки)**

Родственные связи

Отметка о регистрации (число, месяц, год) указывается: "по месту жительства" либо "по месту пребывания"*

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

* Если заявитель указывает на необходимость отразить отдельных граждан "по месту пребывания", то периоды регистрации в графе "Отметка о регистрации (число, месяц, год)" отражаются с указанием даты регистрации

"с "

20

г.

по "

" 20

г.".

** Паспортные данные заполняются только на членов семьи, имеющих право на меры социальной поддержки.

Выплату прошу производить

(N почтового отделения, доставочного предприятия или N счета в кредитном учреждении)

В настоящее время получаю меры социальной поддержки:

(указываются виды и основание)

Перечень представленных документов**:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

.

С условиями предоставления мер социальной поддержки ознакомлен (а); обязуюсь в течение десяти дней известить орган социальной защиты населения о наступлении обязательств, влекущих изменение размера или прекращение выплаты (перемена места жительства, изменение состава семьи и т.д.).

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного

представителя или доверенного лица

(серия, номер, кем и когда выдан, сведения об организации, выдавшей документ, дата выдачи)

Результат предоставления услуги прошу выдать (направить) следующим способом:

в органе социальной защиты населения;

в МФЦ (возможно только при подаче заявления и документов в МФЦ);

по почте;

посредством смс-информирования (возможно только при подаче заявления и

документов в МФЦ).

"

"

20

г.

(подпись заявителя, законного представителя или доверенного лица)

Расписка-уведомление*

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления

Принял (ФИО)

Дата приема заявления

Кол-во документов

Подпись работника

------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление*

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления

Принял (ФИО)

Дата приема заявления

Кол-во документов

Подпись работника

"

"

20

г.

/

** При приеме документов в многофункциональном центре опись документов и расписка-уведомление сотрудником МФЦ не заполняется, опись и расписка (выписка) о приеме документов формируются в ИИС ЕС МФЦ.

Начальник отдела адресного предоставления льгот

В.А. Заварзина