Приложение N 1. Заявление на предоставление мер социальной поддержки

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 1 декабря 2018 г. - Постановление Министерства труда и социального развития Ростовской области от 30 октября 2017 г. N 67

См. будущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту
(с изменениями от 30 октября 2017 г.)

Руководителю органа социальной населения защиты

Заявление
на предоставление мер социальной поддержки

(фамилия, имя, отчество)

Адрес:

(индекс, почтовый адрес)

Паспорт серия

Дата выдачи

Кем выдан

СНИЛС (при наличии)

Документ, подтверждающий право на меры социальной поддержки,

серия

Дата выдачи

Кем выдан

Прошу назначить мне меры социальной поддержки в соответствии с

Областным законом N

от

на бесплатное зубопротезирование

(указываются виды мер социальной поддержки)

Перечень представленных документов:

С условиями предоставления мер социальной поддержки ознакомлен (а); обязуюсь в течение десяти дней известить орган социальной защиты населения о наступлении обязательств, влекущих изменение размера или прекращение выплаты (перемена места жительства).

г.

(подпись заявителя)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления

Принял (ФИО)

Дата приема заявления

Кол-во документов

Подпись специалиста