Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Министерства труда и социального развития Ростовской области от 27 июня 2016 г. N 44 "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Снижение стоимости лекарств по рецепту врача на 50 процентов" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Административный регламент предоставления государственной услуги "Снижение стоимости лекарств по рецепту врача на 50 процентов"
- Приложение N 1. Заявление на предоставление мер социальной поддержки
Приложение N 1. Заявление на предоставление мер социальной поддержки
Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Снижение стоимости
лекарств по рецепту врача
на 50 процентов"
|
|
Руководителю органа социальной |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
защиты населения |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||
|
Заявление | ||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||
|
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||
|
Адрес: |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
(индекс, почтовый адрес) |
|||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||
|
Паспорт серия |
|
N |
|
Дата выдачи |
|
|
||||||||||||||||||||
|
Кем выдан |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
СНИЛС (при наличии) |
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
Документ, подтверждающий право на меры социальной поддержки, | ||||||||||||||||||||||||||
|
серия |
|
N |
|
Дата выдачи |
|
|
||||||||||||||||||||
|
Кем выдан |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||
|
Прошу предоставить государственную услугу по снижению стоимости лекарств по рецепту врача на 50% в соответствии с Областным законом | ||||||||||||||||||||||||||
|
N |
|
от |
|
. |
||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||
|
Выплату прошу производить |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
(N почтового отделения или N счета в кредитном учреждении) |
|||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||
|
Перечень представленных документов: | ||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||
|
1. |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
2. |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
3. |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
4. |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||
|
С условиями предоставления мер социальной поддержки ознакомлен (а); обязуюсь в течение десяти дней известить орган социальной защиты населения о наступлении обязательств, влекущих изменение размера или прекращение выплаты (перемена места жительства и др..). | ||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||
|
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
|||||||||||||||||||
|
|
(подпись заявителя) |
|||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||
|
Расписка-уведомление | ||||||||||||||||||||||||||
|
Заявление и документы гр. |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
Регистрационный номер заявления |
Принял (ФИО) |
|||||||||||||||||||||||||
|
Дата приема заявления |
Кол-во документов |
Подпись специалиста |
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||
|
Расписка-уведомление | ||||||||||||||||||||||||||
|
Заявление и документы гр. |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
Регистрационный номер заявления |
Принял (ФИО) |
|||||||||||||||||||||||||
|
Дата приема заявления |
Кол-во документов |
Подпись специалиста |
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||
|
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
/ |
|
/ |
||||||||||||||||
|
Начальник отдела |
В.А. Заварзина |