Приложение N 1. Заявление о получении охотничьего билета единого федерального образца

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления министерством
природных ресурсов и экологии
Ростовской области государственной
услуги "Выдача охотничьих билетов
единого федерального образца"

N

Министру природных ресурсов и экологии Ростовской области Г.А. Урбан

дата

рег.N

Фото

Заявление о получении охотничьего билета единого федерального образца

1. Фамилия

Имя

Отчество

2. Число, месяц, год рождения

3. Место рождения

4. Почтовый адрес проживания

5. Номер контактного телефона

6. Адрес электронной почты (при наличии)

Прошу выдать мне охотничий билет единого федерального образца. С требованиями охотничьего минимума ознакомлен.

(подпись заявителя)

Приложения: 1. Две личные фотографии в черно-белом или цветном исполнении размером 30 x 40 мм с четким изображением лица строго в анфас без головного убора; 2. Копия паспорта (документа удостоверяющего личность): - анкетные данные (стр. 2-3); - раздел "место жительство"; 3. Копия охотничьего билета выданного до 1 июля 2011 года и срок действия, которого не истек (при наличии). 4. Согласие на обработку персональных данных заявителя (в случае получения данных у третьих лиц/ передачи данных третьим лицам)

Всего на

листах

"

"

20

г.

(подпись заявителя)

В целях внесения сведений обо мне в государственный охотничий реестр в соответствии со статьей 37 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 209-ФЗ "Об охоте и о сохранении охотничьих ресурсов и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" в добровольном порядке предоставляю дополнительные сведения:

(подпись заявителя)

1. Место работы

(наименование и организационно-правовая форма юридического лица,

фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, работником которого является охотник,

а также номер контактного телефона, почтовый адрес и (или) адрес электронной почты,

по которым осуществляется связь с этим юридическим лицом или ИП)

Должность

пенсионер, нетрудоспособный (нужное подчеркнуть)

2. Наличие членского охотничьего билета или охотничьего билета (в случае наличия такового):

Серия

N

Дата "

"

20

г.

Кем выдан

Не возражаю против запроса в отношении меня сведений о наличии неснятой или непогашенной судимости за совершение умышленного преступления.

"

"

20

г.

(подпись заявителя)