Приложение N 1. Заявление о выдаче сертификата на региональный материнский капитал

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача сертификата на
региональный материнский капитал"

(наименование территориального органа социальной защиты населения)

Заявление о выдаче сертификата на региональный материнский капитал

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

1. Статус

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Пол

(женский, мужской - указать нужное)

3. Дата рождения

(число, месяц, год)

4. Место рождения

(республика, край, область, населенный пункт)

5. Документ, удостоверяющий личность,

(наименование, номер и серия

документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

6. Принадлежность к гражданству

(гражданка(ин) Российской Федерации,

иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное)

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

8. Адрес места жительства

(почтовый адрес места жительства, пребывания,

фактического проживания)

9. Сведения о законном представителе или доверенном лице

(фамилия, имя, отчество)

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)

10. Дата рождения

(число, месяц, год)

11. Место рождения

(республика, край, область, населенный пункт)

12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного лица,

(наименование, номер серия документа,

кем и когда выдан, дата выдачи)

13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица,

(наименование, номер и серия документа, кем и когда

выдан, дата выдачи)

В том случае если законным представителем или доверенным лицом является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты,

в том числе банковские, юридического лица

.

14. Сведения о членах семьи:

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Статус в семье

Реквизиты документа, удостоверяющего личность, свидетельства о рождении

Число, месяц, год рождения

Гражданство

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

15. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)):

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Пол

Реквизиты свидетельства о рождении

Число, месяц, год рождения

Место рождения

Гражданство

Прошу выдать мне сертификат на региональный материнский капитал в связи с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть)

ребенка,

(указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

(фамилия, имя, отчество, дата рождения (усыновления) ребенка)

Государственный сертификат на региональный материнский капитал ранее

(не выдавался, выдавался - указать нужное)

Родительских прав в отношении ребенка (детей)

(не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)

Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей) не совершала (не совершал). Предупрежден(а) об ответственности за сокрытие доходов и представление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения сертификата.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

.

2.

.

3.

.

4.

.

5.

.

(дата)

(подпись заявителя)

(подпись специалиста)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданки (гражданина)

зарегистрированы

(регистрационный номер заявления)

Принял

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданки (гражданина)

(регистрационный номер заявления)

Принял

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)

Результат предоставления услуги прошу выдать следующим способом:

в орган социальной защиты населения;

в МФЦ;

посредством ЕПГУ;

по почте;

СМС-информирование.

И.о. начальника отдела социальных пособий

Е.А. Жарикова