Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты на полноценное питание

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячных денежных
выплат на полноценное питание беременных
женщин из малоимущих семей, кормящих
матерей и детей в возрасте до трех лет из
малоимущих семей"

(должность и Ф.И.О. руководителя органа социальной защиты населения муниципального района и городского округа)

От

Адрес регистрации

Адрес фактического проживания

Паспортные данные

(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица в системе обязательного пенсионного страхования Российской Федерации (СНИЛС)

Телефон

Заявление

Прошу назначить ежемесячную денежную выплату на полноценное питание на основании справки медицинской организации от

"

"

20

г. N

.

Моя семья состоит из

человек.

Среднедушевой доход семьи за три месяца, предшествующих месяцу

обращения, составляет

.

В случае возникновения изменений обязуюсь в течение десяти дней сообщить о них. Предупрежден(а) об ответственности за сокрытие доходов и представление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения ежемесячной денежной выплаты на полноценное питание. Против проверки представленных мной сведений и посещения семьи представителями органа социальной защиты населения не возражаю. Выплату ежемесячной денежной выплаты на полноценное питание прошу

осуществлять

.

(указывается способ выплаты, номер лицевого счета в кредитной организации, почтовое или доставочное предприятие)

"

"

20

г.

(подпись заявителя)

Принято документов

(подпись специалиста)

Номер карточки учета семьи (или дела)

Перечень принятых документов прилагается.

Результат предоставления услуги прошу выдать следующим способом:

в орган социальной защиты населения;

в МФЦ;

посредством ЕПГУ;

по почте;

смс-информирование.

И.о. начальника отдела социальных пособий

Е.А. Жарикова