Приложение N 2. Справка по результатам заключения медицинской организации

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячных денежных
выплат на полноценное питание беременных
женщин из малоимущих семей, кормящих
матерей и детей в возрасте до трех лет из
малоимущих семей"

Угловой штамп муниципального учреждения здравоохранения, индекс, адрес, контактный телефон, дата выдачи и номер справки

Справка

Выдана

(Ф.И.О., дата рождения (указываются полностью)

проживающей(ему) по адресу:

в том, что она (он) состоит под наблюдением в

(наименование муниципального учреждения здравоохранения, указание диагноза)

в связи (заполняются необходимые поля)

с беременностью

с

"

"

20

г.

по

"

"

20

г.

(дата постановки на учет)

(предполагаемая дата родов)

как кормящая мать

с

"

"

20

г.

(дата постановки на учет)

имеющая(ий) ребенка в возрасте до 3 лет

(Ф.И.О. ребенка, дата, месяц, год рождения (указываются полностью)

находится на грудном вскармливании

находится на искусственном вскармливании

до 1 года

от 1 года до 2 лет

от 2 до 3 лет

и нуждается в полноценном питании.

Срок действия справки

с

"

"

20

г.

по

"

"

20

г.

Справка выдана для предоставления в орган социальной защиты населения

Ростовской области

(города, района)

для назначения ежемесячной денежной выплаты на полноценное питание беременной женщине, кормящей матери, ребенку в возрасте до трех лет (нужное подчеркнуть).

Лечащий врач

Ф.И.О.

(подпись)

Заведующий отделением

(главный врач)

Ф.И.О.

(подпись)

И.о. начальника отдела социальных пособий

Е.А. Жарикова