Приложение N 3. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты в соответствии с Областным законом от 22.06.2012 N 882-ЗС "О ежемесячной денежной выплате на третьего ребенка или последующих детей гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Ростовской области"

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению ежемесячной
денежной выплаты на третьего ребенка
или последующих детей

(наименование территориального органа социальной защиты населения)

Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты в соответствии с Областным законом от 22.06.2012 N 882-ЗС "О ежемесячной денежной выплате на третьего ребенка или последующих детей гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Ростовской области"

(фамилия, имя, отчество)

1. Статус

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Пол

(женский, мужской - указать нужное)

3. Дата рождения

(число, месяц, год)

4. Место рождения

(республика, край, область, населенный пункт)

5. Документ, удостоверяющий личность,

(наименование, номер и

серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

6. Принадлежность к гражданству

(гражданка(ин) Российской

Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное)

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

8. Адрес места жительства

(почтовый адрес места жительства,

пребывания, фактического проживания)

9. Среднедушевой доход семьи за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения, составляет

.

Предупрежден(а) об ответственности за сокрытие доходов и представление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения ежемесячной денежной выплаты.

10. Сведения о законном представителе или доверенном лице

(фамилия, имя, отчество)

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)

11. Дата рождения

(число, месяц, год)

12. Место рождения

(республика, край, область, населенный пункт)

13. Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного лица

(наименование, номер серия документа,

кем и когда выдан, дата выдачи)

14. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица,

(наименование, номер и серия

документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

В том случае если законным представителем или доверенным лицом является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты,

в том числе банковские, юридического лица

.

15. Сведения о детях (по очередности рождаемости):

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Пол

Реквизиты свидетельства о рождении

Число, месяц, год рождения

Место рождения

Гражданство

Прошу назначить ежемесячную денежную выплату в соответствии с Областным законом от 22.06.2012 N 882-ЗС "О ежемесячной денежной выплате на третьего ребенка или последующих детей гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Ростовской области" на ребенка,

(указать очередность рождения ребенка)

(фамилия, имя, отчество,

дата рождения ребенка)

Ежемесячная денежная выплата в соответствии с Областным законом от 22.10.2004 N 165-ЗС "О социальной поддержке детства в Ростовской области"

(не назначалась, назначалась - указать нужное)

Родительских прав в отношении ребенка (детей)

(не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)

В случае отказа в предоставлении ежемесячной денежной выплаты на третьего ребенка или последующих детей уведомление с приложением документов, которые были представлены мною, прошу выдать:

(при личном обращении в орган социальной защиты населения; при личном обращении в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, по почте, курьером - указать нужное)

(дата)

(подпись заявителя)

(подпись специалиста)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданки (гражданина)

зарегистрированы

(регистрационный номер заявления)

Принял

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданки (гражданина)

(регистрационный номер заявления)

Принял

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)

И.о. начальника отдела социальных пособий

Е.А. Жарикова