Приложение N 1. Заявление об использовании средств (части средств) регионального материнского капитала

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление средств (части средств)
регионального материнского капитала"

(наименование территориального органа социальной защиты населения)

Заявление об использовании средств (части средств) регионального материнского капитала

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

1. Статус

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Дата рождения

(число, месяц, год рождения ребенка, являющегося владельцем сертификата)

3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

4. Серия и номер сертификата

5. Сертификат выдан

(кем и когда выдан)

6. Документ, удостоверяющий личность

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

8. Адрес места жительства

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, контактный телефон)

8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на региональный материнский капитал

(число, месяц, год)

9. Сведения о законном представителе

(фамилия, имя, отчество)

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, контактный телефон)

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Прошу направить средства (часть средств) регионального материнского капитала на:

а) улучшение жилищных условий

(указать вид расходов)

в размере

руб.

коп.

(сумма прописью)

в соответствии с приложением (приложениями)

(номер приложения)

к настоящему заявлению;

б) получение образования ребенком (детьми):

(указать вид расходов)

в размере

руб.

коп.

(сумма прописью)

в соответствии с приложением (приложениями)

(номер приложения)

к настоящему заявлению;

в) на лечение ребенка (детей):

(указать вид расходов)

в размере

руб.

коп.

(сумма прописью)

в соответствии с приложением (приложениями)

(номер приложения)

к настоящему заявлению;

г) на приобретение автотранспортного средства:

(указать вид расходов)

в размере

руб.

коп.

(сумма прописью)

в соответствии с приложением (приложениями)

(номер приложения)

к настоящему заявлению;

д) на компенсацию расходов, связанных с: газификацией домовладения (квартиры),

в размере

руб.

коп.

(сумма прописью)

в соответствии с приложением (приложениями)

(номер приложения)

к настоящему заявлению;

подключением (технологическим присоединением) домовладения (квартиры) к централизованной

системе холодного водоснабжения и (или) водоотведения в размере

руб.

коп.

(сумма прописью)

в соответствии с приложением (приложениями)

(номер приложения)

к настоящему заявлению;

устройством бытовых колодцев и скважин для целей водоснабжения на земельном участке, на котором расположено домовладение, в размере

руб.

коп.

(сумма прописью)

в соответствии с приложением (приложениями)

(номер приложения)

к настоящему заявлению;

Настоящим заявлением подтверждаю: родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением

(усыновлением) которого возникло право на региональный материнский капитал

(указать - не лишалась(ся) (лишалась(ся)

умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей)

указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал)

решение об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с усыновлением которого (которых) возникло право на региональный материнский капитал

(указать - не принималось (принималось)

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого (которых) возникло право на региональный материнский капитал

(указать - не принималось (принималось)

решение об отобрании ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого (которых) возникло право на региональный

материнский капитал

.

(указать - не принималось (принималось)

С Порядком использования гражданами средств (части средств) регионального материнского капитала на улучшение жилищных условий,

ознакомлен(а).

(подпись заявителя)

С Порядком использования гражданами средств (части средств) регионального материнского капитала на получение образования

ребенком (детьми), ознакомлен(а).

(подпись заявителя)

С Порядком использования гражданами средств (части средств) регионального материнского капитала на лечение ребенка (детей),

ознакомлен(а).

(подпись заявителя)

С Порядком использования гражданами средств (части средств) регионального материнского капитала на приобретение

автотранспортного средства ознакомлен(а).

(подпись заявителя)

С Порядком использования гражданами средств (части средств) регионального материнского капитала на компенсацию расходов, связанных с газификацией и водоснабжением (водоотведением),

ознакомлен(а).

(подпись заявителя)

Об ответственности за достоверность представленных сведений, указанных в заявлении об использовании средств (части средств) регионального материнского капитала, предупреждена

(предупрежден).

(подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

.

2.

.

3.

.

4.

.

5.

.

(дата)

(подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении,

соответствуют представленным документам

(подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина) зарегистрированы

(регистрационный номер заявления)

Принял

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)

(Ф.И.О. специалиста)

(линия отреза)

Результат предоставления услуги прошу выдать следующим способом:

в орган социальной защиты населения;

в МФЦ;

посредством ЕПГУ;

по почте;

СМС-информирование.

Расписка-уведомление

Заявление о распоряжении средствами регионального материнского капитала и документы гражданки (гражданина)

зарегистрированы

(регистрационный номер заявления)

Принял

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)

(Ф.И.О. специалиста)

И.о. начальника отдела социальных пособий

Е.А. Жарикова