Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячного пособия на ребенка; ежемесячного пособия на ребенка одинокой матери; ежемесячного пособия на ребенка, родители которого уклоняются от уплаты алиментов; ежемесячного пособия на ребенка, отец которого находится на военной службе по призыву

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Социальная поддержка семей, имеющих
детей (в том числе многодетных семей,
одиноких родителей) (назначение и
выплата ежемесячного государственного
пособия на ребенка)"

Руководителю органа социальной защиты населения

наименование городского округа

(муниципального района) Ростовской области

(Ф.И.О.)

Заявление о назначении ежемесячного пособия на ребенка; ежемесячного пособия на ребенка одинокой матери; ежемесячного пособия на ребенка, родители которого уклоняются от уплаты алиментов; ежемесячного пособия на ребенка, отец которого находится на военной службе по призыву

(необходимое подчеркнуть)

Я,

(Ф.И.О. заявителя полностью, статус и семейное положение)

Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя

Дата рождения

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

СНИЛС (страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования РФ) (при наличии)

Сведения о месте регистрации, месте пребывания

(почтовый индекс, наименование района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры), указываются на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность, с указанием даты (периода) регистрации)

Сведения о месте фактического проживания

(почтовый индекс, наименование района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Сведения о месте предыдущей регистрации

(почтовый индекс, наименование района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры, с указанием периода регистрации)

Прошу назначить мне ежемесячное пособие на ребенка (детей); ежемесячное пособие на ребенка (детей) одинокой матери; ежемесячное пособие на ребенка (детей), родители которого уклоняются от уплаты алиментов; ежемесячное пособие на ребенка (детей), отец которого находится на военной службе по призыву

(необходимое подчеркнуть)

N п/п

Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)

Число, месяц и год рождения ребенка (детей)

1

2

Для назначения пособия предоставляю документы*:

N п/п

Наименование документа

Количество экземпляров

1

2

3

4

5

Сообщаю, что мой (моя) супруг (супруга)

(Ф.И.О.)

согласно документу, удостоверяющему личность

(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан)

Постоянно зарегистрирован (а) по адресу:

(почтовый индекс, наименование района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры, с указанием даты регистрации)

Временно зарегистрирован (а) по адресу:

(почтовый индекс, наименование района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры, с указанием периода регистрации)

Ранее был зарегистрирован (а) по адресу:

(почтовый индекс, наименование района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры, с указанием периода регистрации)

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи алименты,

выплаченные в сумме

руб.

коп.,

удерживаемые по

(основание для удержания алиментов, ФИО лица, в пользу которого производятся удержания)

Прошу учесть доходы семьи:

(указываются в произвольной форме иные доходы, не подтвержденные документально, по каждому члену семьи отдельно и с разбивкой по трем месяцам, предшествующим месяцу подачи заявления)

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных документов. В случае изменения обстоятельств в семье (места постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи) обязуюсь представить подтверждающие документы в течение одного месяца после наступления этих событий. Об изменениях дохода, влияющего на право получения ежемесячного пособия (в случае, если среднедушевой доход семьи превысит величину прожиточного минимума в Ростовской области в расчете на душу населения), обязуюсь сообщить не позднее, чем в 3-х месячный срок.

Прошу перечислить причитающееся мне пособие на ребенка

(номер счета и отделения кредитной организации или номер почтового отделения, доставочного предприятия)

(сведения о реквизитах счета, открытого лицом, имеющим право на получение пособий (наименование организации, в которую должно быть перечислено пособие, банковский идентификационный код (БИК), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) и код причины постановки на учет (КПП), присвоенные при постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения организации)

Результат предоставления услуги прошу выдать следующим способом:

в орган социальной защиты населения;

в МФЦ;

посредством ЕПГУ;

по почте;

смс-информирование.

Подпись заявителя

"

"

г.

(расшифровка подписи)

(дата)

Подпись инспектора,

принявшего документы

"

"

г.

(расшифровка подписи)

(дата)

* При приеме документов в многофункциональном центре опись документов сотрудником МФЦ не заполняется, опись формируется в ИИС ЕС МФЦ.

И.о. начальника отдела социальных пособий

Е.А. Жарикова