Приложение N 1. Заявление о назначении единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению гражданам
государственной услуги по назначению
и выплате единовременного пособия
женщинам, вставшим на учет в
медицинских организациях в
ранние сроки беременности

В

(Наименование органа социальной защиты населения)

Заявление N

от

о назначении единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности

Я,

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью, статус)

Паспорт

Дата рождения

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

заполняются в соответствии с реквизитами документа, удостоверяющего личность

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) при наличии

Сведения о месте жительства, месте пребывания

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры), указываются на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность)

Сведения о месте фактического проживания

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры); Прошу назначить мне пособие по беременности и родам и единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности.

Для назначения пособий предоставляю следующие документы:

N п/п

Наименование документов

Количество экземпляров

Предупреждена об ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных документов. Прошу перечислить причитающееся мне пособия по беременности и родам и единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности

(номер счета и отделения кредитной организации или номер почтового отделения, доставочного предприятия)

(сведения о реквизитах счета, открытого лицом, имеющим право на получение пособий (наименование организации, в которую должно быть перечислено пособие, банковский идентификационный код (БИК), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) и код причины постановки на учет (КПП), присвоенные при постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения организации).

"

"

20

года

(подпись заявителя)

И.о. начальника отдела социальных пособий

Е.А. Жарикова