Приложение N 1. Заявление N от о назначении пособия по беременности и родам

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению гражданам
государственной услуги по
назначению и выплате пособия
по беременности и родам

						В
						(Наименование органа социальной защиты населения)
			Заявление N			от
о назначении пособия по беременности и родам
Я,
	(фамилия, имя, отчество заявителя полностью, статус)
Паспорт				Дата рождения
				Серия
				Номер
				Дата выдачи
				Кем выдан

заполняются в соответствии с реквизитами документа, удостоверяющего личность
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) при наличии
Сведения о месте жительства, месте пребывания
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры), указываются на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность)
Сведения о месте фактического проживания
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры); Прошу назначить мне пособие по беременности и родам. Для назначения пособия предоставляю следующие документы:
N п/п		Наименование документов						Количество экземпляров
Предупреждена об ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных документов. Прошу перечислить причитающееся мне пособие по беременности
(номер счета и отделения кредитного организации или номер почтового отделения, доставочного предприятия)
(сведения о реквизитах счета, открытого лицом, имеющим право на получение пособий (наименование организации, в которую должно быть перечислено пособие, банковский идентификационный код (БИК), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) и код причины постановки на учет (КПП), присвоенные при постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения организации).
"			"		20		года
									(подпись заявителя)

И.о. начальника отдела социальных пособий

Е.А. Жарикова