Приложение N 1. Заявление для предоставления государственной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячных денежных
выплат малоимущим семьям, на детей
первого-второго года жизни"

Руководителю органа социальной защиты населения

наименование городского округа (муниципального района) Ростовской области

(Ф.И.О.)

от

(Ф.И.О. заявителя)

Дата рождения:

Адрес постоянной регистрации:

(с указанием даты регистрации)

Адрес фактического проживания:

Адрес предыдущего места регистрации:

(с указанием периода регистрации)

Адрес временной регистрации:

(с указанием периода регистрации)

Адрес и период постоянной регистрации второго родителя:

Адрес и период регистрации по предыдущему месту регистрации второго родителя:

Адрес и период временной регистрации второго родителя:

Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя:

(серия, номер, кем и когда выдан)

СНИЛС

(страховой номер индивидуального лицевого счета в системе персонифицированного учета Пенсионного фонда Российской Федерации)

тел.

Сведения о законном представителе или доверенном лице:

(фамилия, имя, отчество)

Адрес места регистрации законного представителя или доверенного лица

(почтовый адрес места регистрации, пребывания, фактического проживания)

Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного лица

(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан)

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица

(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан, сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица))

Заявление

Прошу в соответствии с Областным законом от 22.10.2004 N 165-ЗС "О социальной поддержке детства в Ростовской области" предоставить ежемесячную денежную выплату как малоимущей семье, имеющей ребенка (детей) первого-второго года жизни.

Сведения о членах семьи:

N п/п

Ф.И.О.

Статус в семье

Реквизиты документа, удостоверяющего личность, свидетельства о рождении

СНИЛС

Место регистрации (указывается у родителей (усыновителей, опекунов, попечителей), если они имеют регистрацию по разным адресам)

Причина временного отсутствия другого родителя

(реквизиты документа, подтверждающего факт временного отсутствия)

Обязуюсь в течение двух недель известить об изменении дохода семьи, дающего право на получение указанной выплаты (в случае, если среднедушевой доход семьи превысит величину прожиточного минимума в Ростовской области в расчете на душу населения), а также о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты. Против проверки предоставленных мною сведений не возражаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных документов.

Прошу перечислить причитающуюся мне ежемесячную денежную выплату

(номер счета и отделения кредитной организации или номер почтового отделения)

Результат предоставления услуги прошу выдать следующим способом:

Подпись

заявителя

"

"

г.

(расшифровка подписи)

(дата)

Подпись инспектора,

принявшего документы

"

"

г.

(расшифровка подписи)

(дата)

И.о. начальника отдела социальных пособий

Е.А. Жарикова