Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению гражданам
государственной услуги по
предоставлению ежемесячных
денежных выплат на детей из
многодетных семей

Руководителю

(наименование органа социальной защиты населения)

от

(Ф.И.О.)

адрес

дата рождения

паспорт: серия

выдан

N

дата выдачи

СНИЛС

Заявление

Прошу в соответствии с Областным законом от 22.10.2004 N 165-ЗС "О социальной поддержке детства в Ростовской области" предоставить мне ежемесячную денежную выплату как многодетной семье. Обязуюсь в течение двух недель известить об изменении обстоятельств дающих право на получение указанной выплаты и влекущих ее прекращение. Сведения о членах семьи:

N п/п

Ф.И.О.

Статус в семье

Реквизиты документа, удостоверяющего личность, свидетельства о рождении

СНИЛС

Место регистрации (указывается у родителей (усыновителей, опекунов, попечителей) если они имеют регистрацию по разным адресам)

Против проверки предоставленных мною сведений не возражаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных документов. Прошу перечислять причитающиеся мне ежемесячные денежные выплаты

(номер счета и отделения кредитного учреждения или номер почтового отделения, доставочного предприятия)

"

"

20

года

(подпись заявителя)

"

"

20

года

(подпись инспектора, принявшего документы)

И.о. начальника отдела социальных пособий

Е.А. Жарикова